患者管理
 


慢性心力衰竭患者如何进行管理?


慢性心力衰竭(慢性心衰)是各种心血管疾病的最后战场,也是一个迄今尚未攻克的堡垒。提高慢性心衰患者的治疗效果是一项系统工程,需要进行综合管理。

1 临床状况评估

1.1 可疑心衰的认识和处理 

有下列状况应列为可疑心衰:①有明确的可导致心衰的器质性心脏病或危险因素,如各种类型的冠心病、长期的高血压、心瓣膜病(风湿性或老年钙化性)、心肌病等;②近期出现运动耐量明显降低,而无可解释的原因;③明显的疲劳乏力,且呈进行性加重趋势,且无可解释的原因。

此时应作进一步临床检查,以发现是否存在肺淤血、轻微下肢水肿(或体重增加)等液体潴留现象。脑钠肽(BNP)/氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)检测很有价值,其水平显著升高者有助于作出心衰诊断,如在正常范围则大体可除外心衰。

1.2 早期心衰的诊断和处理

除上述可疑心衰中提到的3条线索外,出现下列情况应考虑为早期心衰:①心率较平时明显增加10~15次/分;②睡眠高枕和(或)夜间阵发性呼吸困难;③两肺底有细湿音,提示肺淤血;④出现附加心音如第3心音或第4心音,并形成奔马律。此时测定BNP/NT-proBNP有助心衰诊断。

1.3 慢性收缩性心衰的诊断

有下列情况可作出明确诊断:①有心衰的主要症状如气急;②有心衰的主要体征如下肢及全身水肿,体重明显增加;③左室射血分数(LVEF)<40%,伴左心室和(或)全心明显增大;④BNP/NT-proBNP水平显著升高。

1.4 舒张性心衰的诊断 

应从以下3个方面来综合分析:

(1)有舒张性心衰的临床表现:①有心衰的症状;②有心衰的体征;③LVEF≥45%,左心室和全心不大;④存在心脏结构性改变的证据(如左心房增大、左心室肥厚或心肌梗死)。

(2)符合舒张性心衰患者人群基本的流行病学特点:大多数为老年患者、女性、有长期高血压病史或心衰病因即为高血压。此外,部分患者伴有心房颤动、糖尿病、肥胖、外周血管疾病或脑卒中。

(3)BNP/NT-proBNP轻至中度升高。一般而言,升高水平舒张性心衰低于收缩性心衰,老年人低于较年轻患者。但舒张性心衰患者绝大多数其升高水平应超过“灰色区域”,如BNP/NT-proBNP水平正常,一般不作出舒张性心衰的诊断。

1.5 心衰严重程度的评估

1.5.1 临床状况评估 

列几项常见指标均应动态检测,如LVEF、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级、BNP/NT-proBNP、6分钟步行距离。这些指标也有助于心衰患者严重程度危险分层和预后评估。换言之,LVEF显著低,NYHA分级Ⅲ~Ⅳ级、BNP/NT-proBNP显著升高,6分钟步行距离显著缩短者,其心衰较严重,危险程度高、预后差。这些患者心脏性猝死和再住院率也显著增高。

1.5.2 心衰阶段划分评估 

阶段A:仅有心衰的危险因素如高血压、冠心病、糖尿病等;阶段B:不仅有危险因素,而且存在心脏结构性改变的证据如左房增大、左心室肥厚或心肌梗死等;阶段C:出现心衰的症状和体征;阶段D:属心衰的终末期状态,其特点是常规药物治疗已不能缓解症状,需采用静脉途径给予各种血管活性药物,或应用器械辅助治疗技术如主动脉内球囊反博(IABP)、血液超滤、机械辅助呼吸、左室辅助装置等。

1.6 治疗效果的临床评估

可采用下列两种方法:

(1)临床状况改善程度,包括症状和(或)体征、LVEF、NYHA分级、心脏大小和左室收缩末/舒张末容量以及6分钟步行距离。治疗后这些指标全部或大部分改善,提示治疗有效。

(2)BNP/NT-proBNP动态检测,治疗后较治疗前降幅大于30%~40%,提示治疗有效。不过,这一方法仍有争议,迄今的临床试验结果并不一致。但笔者以为,此方法仍可以采用,在实际临床工作中增加一种评估方法,比单一评估更好,而且,研究证据也表明,治疗后临床状况改善与总体预后包括死亡、再住院、猝死等并不完全一致。

2 心衰治疗的药物管理

2.1 收缩性心衰(NYHAⅡ~Ⅳ级)

①可降低死亡率和改善预后的药物有:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、醛固受体酮拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和伊伐布雷定;

②可改善临床症状并适合长期应用的药物有:利尿剂和地高辛;

③因缺乏有益证据而不推荐应用的药物有:他汀类、肾素抑制剂(阿利吉仑)和口服抗凝药物;

④因有害而不能应用药物有:噻唑烷类降糖药物、大多数钙拮抗剂(主要为硝苯地平及非二氢吡啶类钙拮抗剂)、非甾体类抗炎剂(包括COX-2拮抗剂)。此外ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三者不能联合应用。

2.2 舒张性心衰

目前尚无证据表明,对收缩性心衰有效的药物也可以改善舒张性心衰预后。舒张性心衰治疗主要是:①应用利尿剂消除液体;②积极降压治疗(降至<130/80mmHg,1mmHg=0.133kPa);③伴房颤者宜适当降低心室率,可应用β受体阻滞剂和地高辛,与收缩性心衰不同,必要时也可以加用非二氢吡啶类钙拮抗剂;④老年患者且心室率偏快(≥70次/分)可加用β受体阻滞剂。

3 心衰的治疗途径

慢性心衰应按步骤进行治疗。

第一步:凡有液体潴留者,均应使用利尿剂,直至患者处于“干重”状态。

第二步:加用ACEI或β受体阻滞剂,前者适用于血压偏高者,后者可先用于心率≥70次/分、基础疾病为冠心病患者。

第三步:合用ACEI和β受体阻滞剂。

第四步:加用醛固酮受体拮抗剂,如疗效仍不满意,且基础心率≥70次/分,可加用伊伐布雷定;不能耐受β受体阻滞剂的,亦可代之以伊伐布雷定。

第五步:考虑做器械治疗如心脏再同步化治疗(CRT),适用于经上述标准和优化药物治疗(通常需3~6个月),效果仍不满意;且QRS波显著增宽或伴左束支传导阻滞(LBBB)患者。

4 心衰患者的康复治疗

适宜的康复治疗可提高心衰患者的生活质量和改善预后。主要包括两方面内容:采取良好的生活方式和适当的运动锻炼。心内科和康复科医师应联合为心衰患者制订个体化康复治疗方案,长期坚持,循序渐进,必有收获。

5 心衰患者的教育

临床研究和临床实践均表明,良好的患者教育,可明显提高治疗效果,并有助于改善预后。要求主管医师给予心衰患者20~30分钟的解释和指导。应让患者充分了解病情、与心衰有关的基本知识以及在一些情况下可自行作出的处理。

5.1 心衰的基本症状和体征 

了解心衰加重时可能会出现的常见临床表现,如疲乏加重、活动耐受性降低、气急加剧、静息心率增加10~20次/分、水肿(尤其下肢)加重、体重增加等。因此,患者每天应称量并记录体重,测量心率和血压。

5.2 自行调整基本治疗药物的方法 

出现上述心衰加重的征象,或3~5天内体重增加2~3kg,应增加利尿剂的剂量。清晨静息心率≥70次/分,可适当增加β受体阻滞剂的剂量,应维持心率在55~60次/分。血压如呈下降趋势,或≤120/70mmHg,则常用药物如ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂等均不宜加量。

5.3 知晓应避免的情况 

如体力活动过度、情绪激动或精神紧张、各种感染(如感冒和呼吸道感染)、摄盐和饮水过多、不遵从医嘱擅自停药、减量或加用其他药物(如非甾体类抗炎剂、激素、抗心律失常药物等)。

5.4 知晓应立即去就诊的情况 

持续性心衰加重、体重增加、血压增高或降低、心率加快或过缓、心脏节律显著改变如从规则转为不规则,或从不规则转为规则、出现频发的早搏等。

6 心衰的系统管理

应将医院的专科诊治、社区医师的观察随访以及患者及家庭的日常管理充分结合起来,并随技术水平的提高和医疗体制的改革完善,将远程、遥测、电话和网络等方法结合在一起,形成一个十分规范、全天候的管理体系,给予心衰患者密切和无微不至的关怀和帮助。这应该是各地现在就应该着手做的工作,并期望不久的将来会蔚然成风,届时我国心衰的管理水平必能有更大的进步。


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