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2010中国高血压指南若干特色和临床意义

                                                 黄峻
                                        南京医科大学第一附属医院


    1. 适合中国国情的实用性


     2010年中国高血压指南特点有:


     1.1 根据中国的临床研究证据,适合国情,突出中国特色


     指南中引用的大型临床试验
      (1)中国独立进行的临床试验:Syst-China,STONE, CNIT,FEVER,CHIEF,PATS
      (2)中国参与的国际临床试验:PROGRESS,HYVET,ADVANCE,ONTARGET  
      (3)不同人群中的临床试验:
               -老年人:HYVET,Syst-China,STONE 
               -卒中史:PATS, PROGRESS, ProFESS, ONTARGET
               -冠心病:TIBET,APSIS,TIBBS,HOPE,EUROPA,ONTARGET,ALLHAT
               -糖尿病:UKPDS,ADVANCE, ACCORD,ONTARGET


   1.2 增加了大量适合基层和一线医师的内容体现实用性


   根据国情设定两个治疗目标:
 (1)标准目标:对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物,使血压达到治疗目标,同时,控制其他的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。
 (2)基本目标:对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物,包括短效药物每日2-3次使用,使血压达到治疗目标,同时,尽可能控制其它的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。


   2. 降压的“适度”性


                                    表1.降压的目标水平
       

      高血压主要治疗目标是降压达标,从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险针对不同人群,细化降压目标值。

                                              表2.降压的目标水平

           

     3. 推荐降压药的“平衡”性和β阻滞剂的“友好性”


     2010中国高血压指南推荐的基本5类降压药物利尿剂、β阻滞剂、钙拮抗剂CCB、ACEI和ARB在相当的剂量下具有相似的降压效果(包括降压的幅度。任何一类降压药物均对靶器官发挥保护作用,使患者获得改善预后的益处,包括降低病死率和心脑血管事件的发生率。降压是硬道理,只要能把血压降下来,无论采用哪一种降压药物(单用或联合应用),患者就必定获益,而降压是患者获益的最主要的原因。没有危险因素合并症或靶器官受损的高血压患者,可选择任何一种作为初始降压药物。新指南强调,5类药物并无高下之分,应一视同仁。这5类药物按英国药典的同等剂量(彼此相当的剂量),其降压的效果(降压幅度)也大致相当。
        

                                      图1.降压治疗流程
    中国高血压人群的特点是:(1)绝大多数是轻、中度血压升高(90%);(2)轻度血压升高占60%以上,老年人占的比例较高;(3)合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高;(4)高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素;(5)最主要的心血管风险是脑卒中;(6)静息心率是高血压死亡的危险因素。

       

     

       

          图3.β受体阻滞剂有效降低高血压患者总死亡风险

  

   在标准治疗基础上,伊伐布雷定进一步改善心衰患者预后。

  

    

    SHIFT试验证明,伊伐布雷定伊伐布雷定显著提高心衰患者生活质量,可逆转左室重构,降低心衰患者的住院率。SHIFT试验临床意义有:(1)证实伊伐布雷定治疗心衰有效;(2)证实降低心率对心衰患者有益—降低心率成为慢性心衰治疗的新靶标;(3)降低心率也可能成为心血管疾病治疗的新靶标。
   新指南推荐优先应用于特殊人群:(1)伴交感神经系统明显兴奋的高血压患者,其主要临床特征是心率偏快,如静息状态心率达到或超过75次/min,尤其是达到或超过85次/min;(2)伴心律失常包括房性或室性早搏,尤其伴快速心室率的心房颤动患者;(3)伴各种类型冠心病;(4)伴心力衰竭的患者;(5)高血压伴左室肥厚,或伴LVEF轻度下降但仍>40%的患者。
    应公正看待β阻滞剂的各种不良反应:(1)对糖代谢、脂代谢、男性性功能及诱发支气管痉挛与哮喘的不良反应,不同的β受体阻滞剂是完全不相同的;(2)第一代β受体阻滞剂如普萘洛尔等的确会出现这些不良影响,主要由于这些药对β1受体选择性差,从而也抑制β2受体所致。新一代β受体阻滞剂如美托洛尔,在通常剂量下,并不影响糖脂代谢,性的性功能,不会诱发支气管痉挛。因具有高度的β1受体选择性作用,常规剂量不会激活心脏和支气管的β2受体;(3)β受体阻滞剂治疗的认识误区包括:心衰伴糖尿病患者不宜应用β受体阻滞剂;心衰伴肺心病患者不宜应用β受体阻滞剂;患者年龄太大不宜应用β受体阻滞剂;β阻滞剂对T2DM合并高血压。
                  
   

                                  图4.全因死亡率影响-UKPDS研究20年随访结果

     4. 联合方案的“广泛”性


     4.1 新增的常用降压药物
      较2005年指南新增的常用降压药物类别,新增“固定配比复方制剂表”;列出5种传统复方制剂;13种新型复方制剂;3种降压药与非降压药物组成的复方制剂。
 

                                                表3.中国指南推荐的联合方案

                   

   4.2 CCB 和β阻滞剂/或利尿剂的联合是新指南推荐的优化联合方案之一
   (1)美国/欧洲高血压指南中建议的优化联合方案有4种,即ACEI/ARB加CCB/利尿剂和ARB。
   (2)2009ESC还认为ACEI/或ARB加CCB应列为优先选择的方案
   (3)我国新指南在推荐上述4种联合方案基础上,也将CCB加β受体阻滞剂/利尿剂列为优化方案,符合我国的国情的。其证据有FEVER、HOT-China试验。
                

                                 图5.FEVER研究:脑卒中(致死性和非致死性)的Kaplan-Meier曲线

                    

                                   图6.非洛地平缓释片有效减低心血管事件风险

        与对照组比较,非组舒张压下降2mm Hg,收缩压下降4 mm Hg, 脑卒中患者发生率下降27%。
    4.3 钙拮抗剂联合噻嗪类利尿剂有效预防卒中
    钙拮抗剂(非洛地平缓释片)+噻嗪类利尿剂比单用利尿剂减少脑卒中发生,相对风险降低近30%。
    5. 关注而不追求前沿性
    5.1 高血压患者早期血管病变检测的重视逐步增加
    (1)2005年,美国ACC提出了将血管疾病(Vascular disease)、高血压(Hypertension)和预防(Prevention)三者作为一个整体来对待的VHP概念(C1-大动脉弹性,C2小动脉弹性  Prof Jay Cohn);
     (2)2007年,欧洲高血压指南中首次将血管结构和功能检测列为评估指标;
     (3)2011年5月 ,  即将公布的《中国高血压防治指南》也强调血管病变在评估靶器官损害中的作用,在原有的颈动脉超声检测(IMT)基础上增加脉搏波传导速度(PWV)和踝/臂血压指数(ABI)两项评估指标。
   5.2 影响高血压患者心血管预后的重要因素
 (1)靶器官损害(TOD)
   -左心室肥厚:心电图Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm•mms;超声心动图LVMI男³125,女³120g/m2
   -颈动脉超声IMT>0.9mm或动脉粥样斑块
   -颈-股动脉脉搏波速度(PWV)>12m/s(* 选择使用)
   -踝/肱血压指数(ABI)<0.9(* 选择使用)
   -估算的肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mmol/L或1.3-1.5mg/dl,女性 107-124mmol/L或1.2-1.4mg/dl)
   -微量白蛋白尿:30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:³30mg/g(3.5mg/mmol)                     
   5.3 未列为评估高血压或评价治疗效果的必测或重要指标
   -血压变异
   -血管内皮功能  
   -中心动脉压
   -颈动脉内膜中层厚度
   -尿蛋白 
   由此传达的信息对这些替代性指标,进一步研究值得鼓励和支持,但距临床实用还相去甚远,这些指标的临床意义尚不明确,对临床终点事件是否具有独立影响尚不能证实,这些指标并非独立于血压控制之外的危险因素,降压是硬道理,只要能把血压降下来,无论采用哪一种降压药物(单用或联合应用),患者就必定获益,而降压是患者获益的最主要的原因 ,因此,临床医师应回归血压控制,强调降压达标。

   

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