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心衰的现状及诊治策略

康连鸣

中国医学科学院阜外心血管病医院

 

主要从两个方面跟大家讨论:心力衰竭诊治从认知方面的改变;循证医学对心力衰竭治疗的指导。

首先,我们先谈一谈有关认知方面。在座的都是社区医生,无论任何疾病,我们所说的防患于未然,其实早在两千多年前,《黄帝内经》就已经提出圣人不治已病,治未病;唐代大医家孙思邈将疾病分为未病欲病已病三个层次,孙思邈在《千金要方》中指出:上医医未病之病,中医医欲病之病,下医医已病之病,这段话的意思是说,擅长治病的医生不一定是高明的医生,只有能够预防疾病发生的医生才能称得上是高明的医生。近年来随着人们对健康重视程度的提高,传统的医疗模式正逐步向预防医学模式转变。今天我们重点要讲的就是如何预防高危高血压患者发生心力衰竭。 

由于对心衰的不断认识,对传统的医疗模式提出一个非常大的挑战。心力衰竭是如何发生发展的,整个心脏病,从最初的危险因素开始,逐步形成一条事件链;心力衰竭事件链是一系列以病理生理为主线,将心力衰竭危险因子和临床疾病连接而成的链条;高血压、糖尿病等危险因素首先引起血管内皮损伤,动脉粥样硬化、左室肥厚,继而出现心肌梗死,左室重构,接着发生心室扩张,心力衰竭,最终导致终末期心脏病甚至死亡。在这个过程中,到底有哪些危险因素值得我们重视?早在2008AHA就达成了心力衰竭预防共识,心力衰竭的主要危险因素:年龄,心衰发病率随年龄增长而增加;性别,男性心衰发病率增加与男性冠心病高发相关;高血压、左室肥厚,高血压心衰发生风险增加23倍;心肌梗死,心肌梗死心衰发生风险增加23倍;糖尿病,糖尿病心衰发生风险增加25倍;心脏瓣膜疾病,血液动力学负荷过重将导致心肌功能障碍;肥胖,肥胖可以通过多种途径诱发心衰。心力衰竭预防共识中,次要危险因素包括:吸烟,可导致胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱、内皮功能障碍,冠状血管痉挛,以及氧化应激还可诱导直接心肌毒性效应;血脂代谢异常,总胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇比值升高,与心衰发生危险增加呈相关性;慢性肾脏疾病,即使是轻度的肾功能不全也与无症状左室收缩功能障碍发展为严重心衰有关;蛋白尿,微量白蛋白尿尿白蛋白与肌酐比值为2mg/mmol 使心衰住院风险增加3倍;利钠肽,与心衰风险增加显著相关;贫血,贫血是心衰进展的标志,提示预后不佳;心率增加,心率每增加10/分钟使心衰发生几率增加10%15%;静坐生活方式,与心衰风险增加显著相关。

从流行病学来看,2003年针对全球进行心力衰竭的流行病调查,我国对3574岁城乡居民共15000多人随机抽样调查显示,心衰患病率为0.9 ,心衰患者约为400万;其中男性为0.7%,女性为1.O%,女性高于男性P<0.05,不同于西方国家的男性高于女性。这种差异可能和我国女性风湿性瓣膜病心衰发病率较高有关。随着年龄增高,心衰的患病率显著上升,城市高于农村,北方明显高于南方。这种城乡比例和地区分布,与我国冠心病和高血压的地区分布相一致,而这两种疾病是心衰的主要病因。在整体的流行病学调查来讲,两大因素是心力衰竭的主要病因,第一是冠心病,第二是高血压。北京市有关心衰的流行病学调查,占到整体的危险因素仍然是冠心病和高血压作为两大主要因素,如果能早期对高血压冠心病进行干预,减少心衰的发生,提高患者生活质量,减少更多的医疗费用支出,相信这是我们共同的愿望。

心力衰竭的预后有什么特点?首先,心衰死亡率很高,美国AHA心衰指南2005公布,在过去的40年中心衰导致的死亡增加6倍;2007年中国心衰诊疗指南也指出心力衰竭患者死亡率高,有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿。1999ESC报告,25%的新发心衰患者在1年内死亡。其次,心力衰竭的患者反复住院,超过50%的患者半年内即再入院治疗,这对患者的生活质量、身体和经济都会带来严重影响。针对这一状况,提出来对心力衰竭的患者,要看成是一系列疾病沿着时间发展而成的统一体,不能孤立的看心力衰竭;马里兰医学中心心脏学大学校长Mandeep博士说:基本上,心脏疾病是一系列疾病延时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端,中间经过诸如心肌梗死等独立的危险事件,这些事件或者引发猝死或者促进心功能衰竭,我认为我们必须停止将不同心血管疾病割裂开来对待。在2003年美国心脏学会年会开幕式的SIMON DACK讲座上,Braunwald教授说:心力衰竭——心脏病最后的大战场。由此可见,心衰是一系列疾病沿时间发展而成的最后阶段,应该从危险因素开始,即对心力衰竭事件链进行全面干预。

要从危险因素开始,比如说我们前面提的高血压、糖尿病,要作为心力衰竭的一个最基础的病因;中间会经过左心室肥厚、心肌梗死、心室重构等,经过这些中间过程,最终导致心力衰竭。

心血管疾病的进展能否逆转?在患者出现靶器官损伤之前,能不能进行预防?比如高血压,对血压进行控制,有糖尿病,对血糖进行控制。大规模临床试验证实,控制高血压、高血糖才能有效的延缓疾病的进展,逐渐降低发生心力衰竭风险。

上个世纪,人们对心力衰竭发生发展机制有了进一步的认识,这也导致了治疗模式的改变。在20世纪50年代到80年代,长长的四十年中,血液动力学异常一直被认为是心衰发生、发展的机制。亦就是说,在初始的心肌损伤以后会引起血液动力学改变,这种改变促发了对循环的不良作用,导致心衰症状的出现。血液动力学异常与症状是相关的,与心力衰竭进展、长期预后、死亡率无关。所以当时的治疗观点认为只需要应用改善循环的药物就可以了,也就是强心利尿。80年代后期,认识到慢性心衰时神经激素的激活,不仅对血液动力学有恶化作用,而且有独立于血液动力学的,对心肌的直接毒性作用,从而促进心衰的恶化和发展。90年代以后,逐渐明确了心肌重构是心衰发生发展的基本机制。初始的心肌损伤以后,(如高血压患者由于长期血压升高所引起的左心室肥厚),神经内分泌、细胞因子系统的长期、慢性激活促进心肌重构,引起心室结构、功能的变化,导致心室射血/充盈功能低下,引发心力衰竭。因此后来的药物治疗观点转变为神经内分泌抑制剂如ACEI,ARB,β-受体阻滞剂,不再是只针对症状的强心利尿。

心力衰竭发生发展机制,实际上是在初始的心肌损伤以后,交感神经系统和RAAS系统兴奋性增高,多种内源性的神经内分泌和细胞因子被激活,例如去甲肾上腺素(NE)、血管紧张素Ang  )、醛固酮、加压素、内皮素、肿瘤坏死因子(TNF)等在心衰患者均有循环水平或组织水平的升高;神经内分泌和细胞因子系统的激活,能在短期内维持循环及重要器官的血液灌注,对心功能起一定的代偿作用,但其长期、慢性激活则会促进心肌重构,加重心肌损伤和心功能恶化,后者又进一步激活神经内分泌和细胞因子等,形成恶性循环,最终导致心功能失代偿,导致心力衰竭发生。因此,治疗心衰的关键就是早期阻断神经内分泌的过度激活,阻断心肌重构,从而延缓预防心衰的发生或者心衰发生后,提高患者生活质量,降低患者的死亡率。

由于认知的变化,在治疗上就有了突破。在高血压的临床治疗中,除了关注危险因素(胆固醇、吸烟、超重或代谢综合症)和临床事件(急性心梗、卒中、终末期肾病、死亡)以外,检测中间终点即靶器官损害的情况也是很重要的。中间终点包括:左室肥厚、新发生的糖尿病、微量白蛋白尿、肾功能损害、动脉硬化等。根据中间终点,我们可以判断降压治疗是否延缓或阻止了病程的进展,还可以预测临床事件的发生。目前已明确,导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为:1伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短;2心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走向失代偿的转折点;3心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。临床上可见心肌肌重和心室容量的增加以及心室形状的改变,横径增加呈球状。以心肌梗死为例,心肌梗死后心肌重购,心腔扩大,心肌变薄;在这一过程中,神经内分泌被激活,甲肾上腺素、去甲肾上腺素等都是明显增加的。内分泌被激活,不仅在临床促使病情恶化,对于预后也有不利的影响。

目前,对新功能的分级仍采用纽约心脏学会的心功能分级方法NYHA心功能的分级I指有心脏病,无明显活动受限;II指一般体力活动出现心力衰竭症状;III轻微活动即出现心力衰竭症状;IV 静息时仍有心力衰竭症状。这种分级方案优点是简便易行,缺点是仅凭患者的主观陈述,有时症状与客观检查有很大差距,同时患者个体之间的差异也较大。此外,各分级之间的治疗方案无明显差异。还有一个分级方法,是美国ACCAHA心衰指南根据心衰发生发展的过程,将心衰分成ABCD期进行治疗,也就是既包括了预防心衰的发生,也包括了心衰发生后的治疗。其中,A期:指有心衰的危险因素但无结构性心脏疾病和心衰症状;B期:指有结构性心脏疾病但无心衰症状;C期:指有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状;D期:指顽固性心衰需特殊治疗。比较两个不同的分期,可以看出,这是从两种不同的概念出发而制定的。美国ACCAHA的心衰ABCD分期方法提供了一种从的全面概念,为心衰的早期预防提供了一种科学的依据。

对心力衰竭的治疗,要严格的控制以下三个环节:第一,控制危险因素,预防心脏初始损伤(如积极治疗高血压、冠心病、糖尿病等);第二,积极纠正血液动力学、神经内分泌异常的同时,积极干预左心室重构;第三,预防慢性心力衰竭反复的急性加重。作为医生,只要做好这三个环节,各种心力衰竭基本上能够得到很好的预防和治疗。要强调的是:心力衰竭事件链中的开端——危险因素如高血压、糖尿病等对应于心衰A期,左室肥厚、心肌梗死、心室重构和心室扩张等结构性心脏疾病对应于心衰B期。心衰C期与部分D期在心衰事件链中有部分重叠,部分心衰D期患者处于终末期心脏病阶段。心力衰竭事件链治疗的重点应该是预防心力衰竭的发生,即对心衰A期和B期进行早期干预,以期使患者最终获益。

现在的常规治疗或者是标准治疗心力衰竭,就是ACEI/ARBβ-受体阻滞剂。

我国的心衰指南对神经内分泌抑制剂的定位有以下几点:

1β-受体阻滞剂在心衰中的地位:在20余个临床试验中对20000多例患者进行了评价,先后有美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛、布新洛尔等进行过临床试验,目前推荐应用的药物限于卡维地洛,比索洛尔和缓释美托洛尔(琥珀酸美托洛尔);指南保留了b-受体阻滞剂 I 类适应症的地位;从小剂量开始,逐渐加至靶剂量,在病人能够耐受的基础上坚持治疗,要有长期打算。β-受体阻滞剂治疗心衰中机理:心衰时,交感张力增高,可激活RAAS系统,β-受体阻滞剂可逆转这一过程;β-受体阻滞剂可改善心肌舒张功能;β-受体阻滞剂有稳定心电作用,具有抗心律失常作用。

2ACEI在心衰中的地位:所有左室收缩功能不全(EF<4045%),不论有无症状,ACEI都应视为一线治疗;若有水钠贮留,应与利尿剂合用;心肌梗死合并心功能不全患者,即使是暂时的,也应开始ACEI治疗;适用于舒张功能不全(特别是高血压所致者);特别适用于交感活性高和Ag II水平高者;强调长期应用的效益,不应根据症状调整剂量而应逐渐增加到临床试验中证实的有效剂量。ACEI是心衰治疗的基石,这个地位一直都没有动摇。

3)目前对ARB的定位:对于ARB类药物,新指南肯定了该药是一种治疗CHF有效的药物;对于ARB的整体评价是采用了ACC/AHA的表述,即ACEI仍然是抑制RAAS的首选药物,如果患者不能耐受ACEI,则ARB是理想的替代药物,其降低病死率和住院率效果与ACEI类似。

4)醛固酮受体拮抗剂在心衰中的地位:推荐在收缩功能不全的患者(心功能III-IV级),在ACEIβ-阻滞剂和利尿剂的基础上加用醛固酮拮抗剂(I类适应症);推荐在心肌梗死伴心功能不全的患者在ACEI, β-阻滞剂的基础上加用醛固酮拮抗剂( I类适应症)。

52007年心衰指南对RAAS阻断剂联合应用问题定位:新指南明确指出3RAAS阻断剂合用可能无益反而有害,应予避免;新指南强调,神经内分泌抑制剂的合用,最佳方案是ACEI+β-受体阻滞剂,两者合用有协同作用,两药均能改善患者预后,合用则患者受益更大;两种RAAS阻断剂合用的方案中ACEI(或ARB+醛固酮受体拮抗剂优于ACEI+ARB,故优先推荐前者。

按照美国ACCAHA心力衰竭指南分期治疗方案:

心力衰竭A期治疗——控制危险因素,预防心力衰竭发生:根据ESH/ESC指南,对意大利 58,000名高血压患者进行的血压分层分析(人群及临床调查)和近期的大型高血压临床试验带来的启示,降压越显著,预后越佳,微小的毫米汞柱差异可带来显著的临床影响;达到降压目标越早,预后越好;早期干涉,降低事件的主要终点的累计发病率。

心力衰竭B期治疗的目的:改善心脏结构,预防心力衰竭发生;CIBIS II 主要研究结果,ACEI使冠心病危险下降20%,ACEI可以显著降低心肌梗死总死亡率;ABCDCAPPPFACETUKPDS荟萃分析,ACEI—心衰治疗的基石;ARB(缬沙坦)预防心衰发生,可显著降低高危高血压患者初发心衰风险37%

心力衰竭C期治疗——改善心力衰竭转归: b-受体阻滞剂(卡维地洛)降低重度心衰病人死亡率;比索洛尔 CIBIS-II reduction of 34% in all-cause mortalityRR 0.78 

ACEI显著降低心血管死亡、心肌梗死或心跳骤停事件( EUROPA研究 );ARB(缬沙坦)在标准抗心衰治疗的基础上降低心衰住院危险27.5%ARB(缬沙坦)显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%CHARM替代试验证实:坎地沙坦对心衰患者有益。

心力衰竭D期治疗的目的——改善心衰转归:心力衰竭D期指顽固性心力衰竭需特殊治疗;心衰D期的治疗包括所有ABC期治疗的措施,并可应用以下手段,包括心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析;应注意并适当处理重要的合并症,如睡眠障碍、抑郁、贫血、肾功能不全等;心力衰竭D期患者预后极差,绝大多数住在医院治疗,平均生存时间仅3.4个月。

总之,对心力衰竭的治疗是早期干预,最终获益:从高血压、糖尿病等危险因素开始,早期干预,预防心衰发生。

 

 

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