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北京市糖代谢异常的综合管理

袁申元  傅汉菁  朱良湘等

首都医科大学北京同仁医院内分泌科

       

 报告的题目是北京糖代谢异常的综合管理,其内容分为三个部分:背景和特色;研究初步结果;经验体会。

1.背景和特色

我国糖尿病及糖尿病前期患病率增长迅速,1980年糖尿病患病率0.67%2008年全国糖尿病流调,其患病率高达9.7%1994年糖耐量异常患病率为2.12%,到2008年患病率达到15.5%。两个患病率的迅猛增长,带来许多的问题,值得我们医务工作者去关注。2型糖尿病诊断率、达标率低、并发症高,目前对糖尿病的管理情况是怎样的呢?大约有60%的患者并没有诊断;已经诊断的病人有约50%没有接受治疗;超过1/3的新诊断糖尿病患者已经有并发症;城市中的2型糖尿病患者53%合并微血管和/或大血管病变。中国是糖尿病的大国,北京又是首善之区,糖尿病对人类的危害已经得到充分认识。北京市糖尿病防治办公室牵头,联合许多大医院内分泌科的老专家,搞了一个课题:《三甲医院与多中心社区糖尿病联合管理模式的构建》。为了能按照原定计划执行,圆满完成任务,在糖防办领导下,设有:专家委员会、执行委员会、监察委员会、专用数据库。专家委员会是由内分泌学科、心内科、眼科、全科、医学统计等专家15个人组成,大多是我国著名的医学领域的专家、教授,他们是:傅汉菁、袁申元、李光伟、朱良湘、赵子华、徐保真、付国荣、张鸣晓、徐亮、杜雪平、杨泽、秦明照、卜祥雷、郑远远、万钢。

在课题实施过程中,对糖尿病进行精细化的管理。2008年本课题被北京市批准为首都医学发展基金,简称首发基金200863着手做各项准备工作;2008614,在保利大厦召开了有150多人参加的的启动大会,并对全科医师进行了培训。随后,有15个社区卫生服务中心参与课题。15个社区中心分布在朝阳区、西城区、崇文区、海淀区、丰台区。参加课题的各中心按照统一的管理流程进行管理。管理流程主要包括:高危人群筛查(OGTT)、社区门诊已经登记的糖尿病患者,建立电子病历和数据库,进行精细化管理,终点事件分析。

管理糖尿病前期500例,分为一般管理组250例,每12个月复诊1次;强化管理组250例每6个月复诊1次,随后统计二组转化为正常糖耐量和糖尿病的转化率。管理2型糖尿病2500例,分为一般管理组800例,每6个月复诊1次;强化管理组1700例,每2个月复诊1次,随后统计微血管并发症。

课题的终点事件分为主要终点事件和次要终点事件。主要终点事件:任何原因的死亡;

大血管并发症(非致死性脑卒中、非致死性心肌梗死);微血管并发症(糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变)。次要终点事件:其他脑血管疾病,如一过性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血;心血管病事件,冠脉搭桥、冠脉支架、不稳定心绞痛、心衰住院;周围血管疾病,周围血管重建术、血管紧急溶栓、下肢慢性溃疡;新出现的微量白蛋白尿;新出现的糖尿病视网膜病变;糖尿病足,慢性骨髓炎、截肢。课题结束的时间计划在2012年低,随后经行数据分析。初步分析,各管理组的终点事件是不一致的。

课题的设计主要是参考了中国高血压联盟、阜外医院刘力生教授和王文教授组织领导的有关高血压及其相关疾病的大规模临床试验的方案。

2.研究初步结果

课题进行了四年多,2012年年底结束,初步看取得一定成绩。目前已经在国内核心期刊上发表学术论文十余篇,其中有同仁医院中心写的,也有各个社区卫生服务中心的全科医师写的。还有两篇文章分别发表在美国的《Diabetes  Care》和《Retina》医学杂志上。已发表发表部分论著:

[1]北京市社区2型糖尿病患者糖化血红蛋白水平控制现状及其影响因素分析BCDS-3(中国t糖尿病201010期)袁明霞袁申元   傅汉菁朱良湘等

[2]Neck circumference positively related with central obesity, overweight and metabolic syndrome  in Chinese people with type 2 diabetes杨光燃袁申元傅汉菁朱良湘等; Beijing Community Diabetes Study.BCDS-4diabetes care2010-11

[3] The prevalence of hypertension and the rate of achieving blood pressure goal in patients with type 2 diabetes: An investigation among 15 communities in Beijing, ChinaBeijing community diabetes study BCDS-5)《RETINA 2012年》

[4]北京市社区2型糖尿病患者经济状况与血糖控制的关系(中国全科医学,2010vol131B,128-132

[5]北京崔各庄社区糖尿病患者糖化血红蛋白及其相关因素分析(中国全科医学,2010124A1081-83

[6]367例北京社区糖尿病人的尿微量白蛋白相关因素的分析 (中国全科医学2010136B1851-53

[7]北京市崔各庄社区2型糖尿病人群代谢综合征的患病率及其分布特征(中国全科医学,20091212A2139-41

[8]傅汉菁袁申元朱良湘等  北京15个城市社区成人糖尿病患者代谢综合症组分分析 BCDS-2 (中华全科医师  2011.6期)

分别被欧洲46届糖尿病年会及国际高血压会议接受作为2010poster presentation 交流。

我们发表论文的内容:(1)颈围与中心性肥胖的ROC曲线:腰围男性85cm、女性80cm为中心性肥胖;预测中心性肥胖最佳的颈围切点,男性37cm、女性35cmBMI 24 kg/m2为超重的诊断标准(2)最佳颈围切点:男性38cm、女性35cm。到目前国内还没有人做这项工作,这个检查在社区不用花钱,基本上能够反映心血管危险因素的信息,这也是《Diabetes  Care》采用的原因;(3)经济收入与空腹血糖的关系:每月经济收入小于1000元,血糖就控制得不好;最好的是平均2000元到4000元,空腹血糖也低,糖化血糖蛋白也低;(4)糖尿病和糖尿病视网膜病变的关系: 20093075例糖尿病患者眼底检查的结果:眼底正常占50%,视网膜病变前期占19%,视网膜病变晚期占5%。北京城市社区糖尿病视网膜病变发生率24.7%也就是说北京的糖尿病人,四分之一的人已经有糖尿病视网膜病变了,还有其他的病,比如青光眼、白内障、黄斑病变,总而言之,这些眼病都会导致病人失明,因此我们都应该早早的预防。(5)北京社区2型糖尿病患者HbA1c水平:HbA1c6.5,达标率31.8%HbA1c7.0,达标率52.8%;总体HbA1c均数为 7.28±1.59%血糖控制的达标率是不够理想。全国的血糖达标,用糖化血红蛋白来表示,8.87.77.57.6,北京平均是7.28,还没有达标。糖尿病合并高血压的患病率70.7%,与大医院比例,显示社区糖尿病病人合并高血压的比例高于其他。而高血压的管理也不尽人意,如果按照糖尿病合并高血压患者,血压应该<130/80mmHg,只有17.8%的人达标;130/80mmHg82.8%血压<140/90mmHg,占54.78%140/90mmHg45.22%。我们认为管理糖尿病,应该同时管理高血压。(6)糖尿病和代谢综合征之间的关系。中华医学会公布代谢综合征是四个因素:肥胖、高血压、血糖高、血脂异常。从四个因素来看,假如有一个因素,前面是平均,代谢综合征的因素越多,BMI就越高,腰围也越大。糖尿病患者与代谢综合征、血压、血脂之间,都有密切的关系。糖尿病伴代谢综合征者占 62.7% 。糖尿病患者代谢不达标的比例:血压不达标占40.1%;糖化血红蛋白>7.0%44.5%;血脂紊乱占46.0%BMI25kg/m2 49.7%

上述的各项指标普遍偏高,究其原因是否是由于经济问题所致,我们的调查结果是:各种医疗保险/公费医疗占97%,说明指标高不完全是老百姓看不起病,近几年政府进行医疗改革、出台各种优惠政策,群众广泛受益,之所以指标不达标,在社区管理上还有一定的技术问题。

降糖药的使用情况:在3297例糖尿病患者中,未用降糖药占13.90%,只用一种口服降糖药占29.40%,用多种口服降糖药占35.70%,用胰岛素占21.00%。糖尿病的病程越长,糖化血红蛋白越高,降糖药的种类也就越多。在患者入组时有哪些不合理的用药?(1)生活方式干预组(454例)中 HbA1c7.0% 者有146例未应用降糖药物治疗,占32.2%;(21种口服降糖药组(971例)中HbA1c7.0% 383例,占39.5%,未采用多药口服联合或加用胰岛素治疗;(3)多种口服降糖药组(1179例)中HbA1c7.0% 614例,占52.1%,未联合胰岛素治疗。

4.经验与体会

在糖尿病管理上,上海管理的比较好,课题组学习了上海的经验,从一个点推广到一个面,在15个社区广泛推广,初步看取得一定的效果。管理以后,血糖、血压、血脂,都有不同程度的下降。终点事件因为时间短,尚未得出结论。

北京社区糖尿病防治研究的主要特色:

1)将糖尿病的规范化管理在15个社区推广,初见成效;提出新的反映代谢异常的简易测量指标——颈围,在社区糖尿病人群中测量,计算出不同性别反映代谢异常的切点;取得北京城区糖尿病人群的代谢控制数据,有HbA1c、血糖、血压、血脂、代谢综合征等。

2)社区从糖尿病管理课题中得到实惠:社区卫生中心领导的重视与支持;社区医生积极主动参与,临床与科研能力提高;老专家定期下社区,持之以恒指导;社区卫生中心知名度提高、门诊量增加、医疗收入上升。

3)管理成本低,效果好,值得推广:本课题进行三年时,科研经费62万元,管理4000多例糖尿病人,平均管理1个糖尿病患者/年科研经费仅40元。本课题是一种糖尿病管理成本比较低、效果较好的社区糖尿病管理的北京模式,有推广价值。

本课题实施中的几点体会:①专家、社区、全科医师、病人、四位一体化;②发动社区参与管理糖尿病是根本---关键在领导;③经济透明、资料共享,中心和社区都写文章,都获益;④科研管理为载体切入  学习提高  鼓励竞赛  评估绩效;⑤低成本、高收益 、易于推广;⑥鼓励创新型社区,争当“糖尿病示范中心”;⑦使病人获益、全科医师获益、社会获益,促进社会和谐;⑧对社区培养人才、带出队伍、公信力提高、树立特色品牌,走出北京,走向世界。

 

 

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