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关注血压昼夜节律及其变异性——吴海英

中国医学科学院 阜外心血管病医院

国家心血管病中心 高血压诊治中心

 

随着社会经济的快速发展,科学进步,卫生条件的改善,老年人越来越多,中国已经步入老龄化社会,预计在2050年,老年人将占整个人口的20%,这个庞大的人群,可给各级政府带来了沉重的经济负担。相对的,老年高血压也会持续增多,将成为社会问题。老年人的血压有一定的规律性,血压变化比较大,有血压变异等问题,他和高血压的防治工作密切相关,必须关注血压的昼夜节律和变异性。

血压的调查结果证实:一般老年人的收缩压随着年龄的增长而增长,到了60岁以后,舒张压不再上升,有的甚至是下降。究其原因,主要与老年人血管的弹性有关系,带有普遍性,所以在高血压指南里设立了单纯收缩期高血压的临床类型。

《中国高血压防治指南·2010年》对老年高血压定义:年龄>65岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压SBP140mmHgDBP90mmHg;老年单纯收缩期高血压的定义:   SBP140mmHgDBP90mmHg。我国65岁及以上老年人1.19亿,占总人口8.87%;老年高血压患病率为49%,约每260岁以上人中就有1人患高血压,有老年高血压患者5000万。

我们看一下中国老年高血压的现状,60岁以上是49%,但是治疗率仅32.2%,控制率也是很低,仅7.6%。也就是说在每13名老年人患者中,只有1名得到有效的控制。老年高血压的临床特点:收缩压增高 60%ISH;血压波动大, 晨峰现象增多,合并体位性低血压和餐后低血压者增多;昼夜节律异常,非勺型或超勺型增多;白大衣高血压增多,假性高血压增多,合并疾病多,并发症多。

随着医学事业的不断发展,降压理念也在不断的变化,首先降压要达标,要持久的、平稳的降压;同时,要强化、简化、优化治疗方案。最近几年特别关注昼夜节律。首先要了解一下正常血压昼夜的节律,正常血压的昼夜节律有两峰一谷,从早上起来,RAS系统等因素,要有一个峰值,另外一个峰值在下午的4时~6时,谷值是2时~3时,这是正常人生理需要。血压正常的昼夜节律应该是勺型的血压。夜间的血压平均值,要比白天的平均值低10%15%。因此,非勺型的血压<10%,这种现象是夜间的血压低的不够,正常夜间血压平均值应该<10%15%。勺型夜间血压应该有一个谷值,反勺型就是夜间血压是高的;另外还有一种超勺型的,超勺型的血压>20%,夜间的血压太低。有的老年人血压变异性比较大的,需要用24小时动态血压来监测,明确是非勺型或反勺型,还是超勺型的。血压昼夜节律异常的危害有哪些?相比夜间血压正常的患者,如果夜间血压增高或下降迟缓的病人,心、脑、肾等靶器官的损害要明显增加。Ohasama研究发现,夜间血压下降每减少5%,心血管事件增加大约20%

关于血压的变异性,也可以理解为血压的波动性,这也是在老年人群中比较常见的。ESH2010年,血压变动的时间性的分类,可分为短时变异长时变异。短时变异是数分钟的变异,患者在诊室看病时,几分钟的血压变化都特别大。这需要用24小时动态血压计监测数小时的血压变化。有的病人是晚上和白天的血压波动特别大,也需要用24小时动态血压计观察。《中国血压测量指南·2011》推荐家庭自测血压监测血压的变异。长时变异是数周的变异,用家庭自测血压,观察数周间的血压变异。血压变异评估的指标,在大规模临床研究的时候,大都采用统计学的指标,包括SD(标准差),CV(变异系数),独立均值的变异性,ASV,记忆血压值计数进行分析。

血压晨峰:起床以后两小时的收缩平均压,即收缩压的平均值,减去夜间睡眠时的收缩压最低的值,包括了最低值在1小时之内的平均值,如果两者之间差35mmHg为晨峰血压。

血压晨峰的机制:清晨时间二氧化碳释放受抑制,二氧化碳本身是扩血管的物质,清晨的时候本身的血管扩张能力的降低,外周血管收缩力的增强,都可以导致血压的升高;另外血液粘稠度的增加,心搏输出量的增加等种种因素,都可以增高清晨血压。临床试验证实,清晨高血压与靶器官损害、心血管事件密切相关。晨峰高血压可以导致:左室舒张功能的减退、蛋白尿、颈动脉内膜的厚度增加;心脑血管事件大都发生在这个时段。晨峰高血压是脑卒中发生最重要的危险因素,我们从178个案例中看到,晨峰血压升高,脑卒中的风险是增加的。降低晨峰高血压可以降低心脑血管事件。2002年,Lewington S等运用荟萃分析的方法,分析了6项前瞻性研究,发现减低晨峰高血压的程度,可以作为降压治疗的新目标。

长时的血压变异,心脑血管事件明显增加。其病理发展过程中,血压变异在每一步都产生了不良的反映,可以使血管内压力和剪切力增加,可以导致内皮损害增加,动脉硬化和动脉粥样硬化。另外,还可以使血管顺应性的降低,最终导致心脑血管病的增加。临床试验研究发现,血压变异范围<15mmHg患者与>15mmHg的患者比较,后者的靶器官损害明显高于前者。对11个人群中的8930名患者的观察,血压变异与心脏、肾脏、主动脉的损害密切相关。

血压变异的治疗:正常血压昼夜节律的恢复,首先要接受生活方式的干预,限制钠盐的摄入,补充碘盐。对盐敏感性高血压患者限盐后血压可由非勺型血压,恢复到勺型。睡眠障碍者,非勺型高血压发生率增加3倍。保证良好的睡眠十分重要。如果血压变异很大的患者,推荐用长效的、能够24小时平稳控制血压的药物,在五大的类降压药,老年人一般用长效的钙拮抗剂,半衰期长,效果更好。在采用降压药物治疗时,可以应用高血压的时间治疗学,在实施治疗方案前后应用ABPM确定每日早、中、晚血压峰值时间,根据血压高峰与低谷时间,选择不同作用时间的降压药及调整服药时间。对夜间血压特别高的病人,夜间要加用1次降压药物;高血压伴睡眠呼吸暂停综合征,一般治疗是减肥,侧卧睡眠,戒烟酒;避免应用影响呼吸的药物,改善鼻腔阻塞的药物有助于改善OSAS。器械治疗:CPAP,口腔矫治器,还有外科治疗。

 

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