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高血压患者降压治疗的个体化原则

广东省人民医院心内科、广东省医学科学院

 

指南提出的高血压防治原则,是建立在循证医学证据之上,体现了共性问题,反映了专家们达成的共识,具有普遍的指导意义。尽管五类药物的降压效用相当,均可以作为降压治疗的起始用药和维持用药,但不同患者对各类降压药物可有不同的疗效反应。降压虽然是硬道理,但用同一类药物或一种方案治疗所有的高血压患者,显然是不对的。因此,在临床选择中必须个体化。

心血管病总危险分层,是降压治疗个体化的基础。根据危险分层,有利于决定什么样的患者应开始给予抗高血压治疗,有助于确定病人的降压目标,有助于确定降压达标所要求的治疗力度。为患者制定治疗方案之前,医生应充分了解如下信息:患者年龄及高血压的类型,病人以往用药的经验和意愿,降压药物的优先选择适应证和禁忌证,与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用,治疗费用与效果的比值以及患者的治疗依从性;在此基础上制定相应的最佳的个体化治疗方案。

1.高危高血压患者的个体化原则

当高血压患者合并亚临床靶器官损伤、冠心病、糖尿病和慢性肾病时,他们发生心血管事件的风险升高至高危或极危。对于这部分人群,较为积极的控制血压能够显著地改善预后。根据现有证据,2010中国指南更新版建议,如果可以耐受,糖尿病、肾病、脑血管病及冠心病患者的血压应降至130/80mmHg以下。临床指南虽然给出了降压的上线,但降压底线的目标值仍不明确。近23年来,高危人群积极降压的理念,受到了曲线现象(J Curve)的挑战。

曲线现象是指降压治疗时当血压,主要是舒张压降到一定的水平,心血管事件不但不再进一步减少,反而又有所回升。例如在INVEST亚组分析中,如果高血压患者同时合并稳定性冠心病、糖尿病,当SBP < 120 mmHg时会出现J型曲线。在冠心病患者降脂试验的TNT研究中,则发现当DBP< 70mmHg时,出现J型曲线。J型曲线的发现虽已近30年,但绝大多数为观察性结果和对既往临床试验的事后分析或回顾性分析。

ACCORD降压分支研究是首个要将糖尿病患者的收缩压控制在<120 mmHg的前瞻性随机对照研究。在10 0002型糖尿病患者中,与标准降压治疗收缩压控制在<140 mmHg)相比,强化治疗并不能显著降低糖尿病患者的联合心血管事件(1.87% vs. 2.09%P =0.2)、全因死亡率(1.28% vs. 1.19%P=0.55)和心血管病死亡率(0.52% vs. 0.49%P =0.74)。此外,强化降压治疗还使低血压不良反应发生率增加77 vs.30。由于强化治疗组的年卒中发生率低于标准治疗组(0.32% vs. 0.53% =0.01)而中国又是一个脑卒中高发的大国,如果ACCORD研究放在我国进行,强化治疗是否能够显著降低糖尿病患者的联合心血管事件呢?

曲线现象可能出现于合并冠心病、外周动脉疾病、高危的糖尿病以及某些老年患者,而非所有的高血压人群在降压过程中都出现。出现J点的原因不清楚,可能患者存在严重的慢性病,健康状况欠佳,也可能是血管僵硬度的增加,以及冠脉在舒张期灌注不足。因此,2010中国指南更新版指出,稳定性冠心病血压的目标为<130/80 mmHg,但冠状动脉严重狭窄者适当放宽;一般糖尿病的血压目标为130/80 mmHg左右,但病程长或心血管高危者血压目标可放宽为<140/90 mmHg;脑血管病(非急性期)一般血压目标为<140/90 mmHg,理想目标为130/80 mmHg;双侧颈动脉严重狭窄者适当放宽血压目标。此外,老年有脑卒中史或老老年(>80岁),应该重视个体化治疗,避免过于激进的降压治疗策略。

J现象的存在,提示我们在降压治疗中应加以注意,但不应成为妨碍积极降压治疗的理由。降压达标仍然是当今高血压治疗的主旋律。

大多数慢性高血压患者应在4--12周内使血压逐渐降至目标水平。在这样一个时间范围内,哪些患者降压速度宜慢些呢?已经知道,当血压快速下降后,通过动脉压力感受器和心血管中枢兴奋交感神经、抑制心脏迷走神经,从而导致患者心率加快来校正血压的下降。此外降压过快导致的回心血量减少和舒张压降低,容易引起冠脉血供不足。由此可见,降压并非越快越好。因此对于冠心病合并高血压以及动脉压力感受器衰退的老年患者,应强调和缓降压。2010中国指南更新版指出,对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者,降压应当平稳和缓,在23个月内达标为宜。

2.老年高血压的特点与处理

老年高血压具有如下特点:相对年轻人而言,老年人一般对盐更敏感,血浆肾素水平通常较低,RAAS系统不如年轻人反应强烈;由于大动脉弹性减弱,老年人单纯收缩期高血压较为多见;血压变异较大,自主调节功能失常易导致直立性低血压;肾动脉狭窄是常见的继发性高血压。

HYVETHYpertension in the Very Elderly Trialongoing trial)试验证实,与安慰剂组相比,80岁以上能够独立生活的老年高血压患者接受吲达帕胺缓释片(1.5mg/天),基线时平均血压173.0/90.8 mmHg,平均治疗1.8年后血压降至143.5 /77.9 mmHg.。吲达帕胺缓释片可使各种致死性、非致死性心血管事件及死亡率均显著降低,两组间的血钾、血糖、血肌酐和血尿酸均无显著差异。国外高血压指南或专家共识均推荐无并发症老年高血压患者的靶目标血压值为<140/90 mmHg,该目标血压值的确立来自专家建议、而非随机对照研究证据。2010中国指南更新版建议老年人收缩压降至150mmHg以下,如能耐受,还可以进一步降低。

老年高血压的药物治疗,应充分考虑患者耐受性的原则。遵循小剂量起始用药、逐渐加量,利尿剂或长效二氢吡啶类CCB可被优先选用。在血压控制不佳时,医生应逐步增加单药剂量或药物种类,剂量调整的间歇期要比一般高血压患者长。

脉压差较大的单纯收缩期高血压如何降压,是一个棘手的临床问题,应结合患者的并存病、合并症等因素综合考虑。2010年中国高血压指南更新版强调:因为老年人群用药过多易致药物不良反应,重视药物之间的相互作用对于老年人群尤其重要。

3根据血浆肾素活性(PRA指导高血压药物的初始选择

高肾素型对β-受体阻断剂降压治疗反应强而对利尿剂反应弱,此效果独立于种族、年龄及其他特性。V型降压药物(促尿钠排泄,包括利尿剂、钙拮抗剂和α受体阻滞剂),与R型降压药物(拮抗肾素因子的药物,包括β受体阻滞剂、 ACEIARB相比,使低肾素型患者的平均收缩压和舒张下降幅度较大,而R型药物仅对高肾素活性型患者降压反应较好。

由于PRA测定尚未普及,故目前常根据患者的临床特点决定R型还是V型药物作为首选药物。虽然β阻滞剂预防高血压患者的临床终点事件与其他降压药物相似,但对于老年高血压患者的心血管事件和总死亡率的预防作用不如其它降压药物。目前国外大多数高血压指南主张,老年高血压患者若无强适应症,一般不首选β阻滞剂降压。年轻人群、肥胖和糖尿病患者高肾素活性因素多见,可考虑R型药物。由于高盐摄入可显著降低肾素活性,故可以减弱RAS阻断剂(RASI)的降压疗效;若将RASI 与利尿剂结合,利用两药不同的排钠机制,就能达到有效的降压排钠目的,同样适合于治疗高盐饮食的中国高血压患者。

4根据降压药物优先选择适应证和禁忌证选择药物

在高血压合并各阶段冠心病的患者中,β受体阻滞剂主要用于不稳定心绞痛、NSTEMISTEMI、稳定型心绞痛以及心肌梗死后;ACEI主要用于合并高冠心病风险、稳定型心绞痛、STEMI和缺血性心脏病心衰。但因患者目标治疗血压较低,多数患者需要采用药物联合降压才能有效控制血压和心绞痛症状。

糖尿病患者的降压治疗应首选对糖代谢无不良影响的RASI。对于收缩压水平超过目标值20mmHg以上者,起始治疗时需要联合应用噻嗪类利尿剂或CCB。当肾小球滤过率30ml/min•1.73m2体表面积时,可考虑加用噻嗪类利尿剂;肾小球滤过率<30ml/min•1.73m2体表面积,则选用袢利尿剂。对于糖尿病肾病,RASI联合CCB对肾脏的保护作用要优于RASI联合利尿剂。

5.对治疗费用与效果比值的考虑

个体化治疗还需要考虑患者的长期承受能力。药贵未必高效和不良反应少。价廉的药物对于低、中危患者可能具有较好的成本-效益。对于高危及以上患者还需要考虑降压治疗的总费用。有可能出现治疗的花费多于药物的花费现象,例如价格较低的药物若引起了需要治疗的并发症,总体的治疗成本就会升高β阻滞剂引起的新发糖尿病;相反则不然,如ACEIARB减少了肾脏疾病的发生或进展。

6.个体化原则需与指南的普遍原则相结合

心血管病总危险分层,高血压患者的治疗获益,主要来自于降压本身尽可能实现降压达标,高血压是一种心血管综合征,需要进行综合干预等指南制定的普遍原则,必需遵循执行。如果脱离指南,个体化就无证可循。还需要指出,对于指南的内容需要全面学习、领会贯通。例如,对于冠心病患者的联合降压问题,既要重视指南所提出的优先选择的方案,又要学习指南中有关冠心病患者的血压管理部分,这样就不难理解冠心病患者为什么可以联合应用RAS系统抑制剂和β-受体阻断剂了。

高血压的防治既要规范化又要个体化,两者缺一不可,通过有机地结合而使我们所面对的患者获得最大的治疗效益。

 

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