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解读JNC8 看高血压管理趋势

郭丹杰

2014年5月21日,北京大学卒中论坛第26次学术会议上,北京大学人民医院心脏中心郭丹杰教授做了题为《从JNC8解读看高血压管理趋势》的讲座。郭教授指出,顺应高血压指南的变化趋势,以获益为核心目标,简化诊疗流程,强化血压管理,是提高整体血压管理水平的有效手段。

为了优化血压管理,近年来国内外高血压指南不断推陈出新,特别是在2013年欧美公布了多部高血压管理指南,包括JNC8指南。

一、JNC8指南,千呼万唤始出来

1977年JNC1公布,这是问世最早的国际大型高血压指南,其后JNC指南进行了一系列更新,2003年的JNC7首次提出高血压前期概念。在JNC7之后的十年中,很多国家也发布了自己的高血压指南。

二、从JNC7到JNC8,十年一剑

JNC7和JNC8指南在方法学、定义、治疗目标、药物治疗等方面有较大差异。

JNC8指南的制定符合美国医学研究所(IOM)的标准。JNC8指南耗时最长,是最精简的指南,是最具可操作性、可执行的指南,也是回顾最多循证证据的指南。

三、JNC8指南更新要点

JNC8指南重点回答了以下三个方面的问题:(1)启动降压治疗界值;(2)降压靶目标值;(3)采用何种降压药物进行起始治疗。针对这三个问题给予了九项推荐。

1、何时启动药物治疗?

成人高血压患者,在某一特定的血压值启动降压治疗是否能够改善临床预后?指南的前五个推荐基本都是针对这一问题的。指南推荐:对于≥60岁的高血压患者,收缩压≥150mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动药物降压治疗;对于<60岁的高血压患者无论是否合并糖尿病等并发症,只要收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动降压药物治疗。

2、血压治疗目标值是多少?

成人患者,降压药治疗至某一特定的血压水平是否能够改善临床预后?指南推荐:对于≥60岁的高血压患者,降压靶目标值是收缩压<150mmHg和舒张压<90mmHg;<60岁的患者靶目标值收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg。

对于≥60岁的患者,收缩压控制在<140mmHg如果患者耐受没有不良反应,医生无需停药将他们的血压调整至近150mmHg,能够改善患者的健康状况是目标(专家观点)。

3、高血压治疗起始用药如何选择?

对于成人高血压患者,不同的降压药或药物种类在改善特定临床预后方面是否有差异?JNC8指南推荐了四类起始降压药物,β受体阻滞剂推出一线。非黑人高血压患者推荐ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂;黑人高血压患者推荐后两类药物。

4、降压方案推荐

指南推荐了三种方案,但目前还没有RCT对这三种策略进行比较,并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事件和死亡率方面更具优势,因此,三种策略在高血压治疗的地位是平行的。

四、各类高血压患者降压达标证据回顾

1.老年高血压患者

多项研究显示,老年人收缩压降至140mmHg,没有进一步的获益,临床终点没有进一步下降。基于这些研究证据的回顾,对于老年人的收缩压目标值回归到150/90mmHg。

2.合并糖尿病患者

证据回顾显示,将血压降至130mmHg以下没有发现进一步的获益。因此,对于合并糖尿病的高血压患者,目前的指南不推荐将血压降至130/80mmHg以下。ACCORD研究也显示,强化降压未能降低主要终点。

3.合并心血管疾病(卒中和冠心病)患者

对于卒中和冠心病患者,没有明确的证据显示将血压降至130mmHg以下没有发现进一步的获益。因此,对于该组人群血压目标值仍然是140/90mmHg。

此外,INVEST、ONTARGET、VALUE和TNT等多项研究显示,血压过低会导致心血管事件J型曲线的发生。

五、JNC8指南的宗旨

通过上述分析我们可以这样认为,JNC8血压管理的宗旨为关注临床终点(Health Outcome)。

小 结

纵观2013年发布的几个指南,我们可以看到,高血压的社会化管理是趋势,简化管理方法是根本。而我国高血压管理水平与国外存在较大差距。怎样才能缩小这一差距呢?面对未来,如何使我国高血压患者有更多的获益呢?顺应高血压指南的变化趋势,以获益为核心目标,简化诊疗流程,强化血压管理,是提高整体血压管理水平的有效手段。


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