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顽固性高血压的治疗:肾动脉去交感神经术

复旦大学附属中山医院 作者:葛均波

   高血压的流行病学调查显示:全球有30%的高血压没有得到治疗,35%治疗但没有得到控制,仅有35%得到了有效的治疗和控制,每三个成年人中有一个是高血压,血压没增高20/10mmHg,10年心血管死亡率增加一倍。高血压大幅增加中风、心梗、心衰、肾衰风险。
   在高血压的治疗方面,肾脏去交感神经术是一种新兴的方法,对于一种新的技术需要客观的评价,在原理方面,首先肾脏交感神经在血压的调节方面占重要的地位,交感传入神经纤维将肾脏 感受器的信息传递到大脑以供大脑整合信息,进行全身调节,交感传出神经纤维作用于血管、肾小球和肾小管,直接调节着它们的功能。内脏神经切除术并不是新兴的概念,早在1953年,JAMA杂志已经有相关报道,该研究选择1266例高血压患者,组别越高,风险越大,手术效果明显优于药物,但副作用多,后被新型降压药物取代,但不可否认的是去除肾脏交感神经后降压效果明显。然而随着20世纪新型抗高血压药物的出现,该技术逐渐被人们淡忘。如今由于介入技术的发展,可以通过消融技术实现肾去交感神经。在药物不能控制的高血压病人且双侧肾动脉无狭窄,从肾动脉分叉前开始回撤消融,消融4-7个点,平均5个点,每隔5mm消融一个点,每个点有一定的旋转角度,避免在同一平面消融两个点导致肾动脉狭窄,螺旋形的点近似构成曲线,破坏交感神经以期达到降压效果。
   在解剖上肾动脉来源于T10-L2,走行于肾动脉的外膜内,射频通过内膜来消融外膜内的神经需要一定的时间和一定的能量。
   研究结果:Simlicity HTN-2实验,纳入标准:18-85岁,采用3种及以上降压药物,收缩压>160mmHg(糖尿病患者>150mmHg),106例难治性高血压患者随机分为两组:RDN组和对照组,结果显示消融组血压较对照组明显降低。
   除血压下降外,还有逆转心肌肥厚的效果,64例难治性高血压患者(入排除标准等同Symplicity HTN-2):46例RDN,18例对照,结果RDN组收缩压和舒张压明显下降,对照组没有变化,RDN组心肌肥厚明显逆转,舒张功能明显改善。心肌肥厚的逆转和舒张功能的改善与血压降低幅度有关。13%例患者血压下降<10mmHg,为无反应患者。几项研究均提示约10%患者无明显反应,原因不明。
   病例报告:女性、50岁、家族性高血压病史,1992年确诊高血压,最高血压180/115mmHg、偶有头晕和胸闷,降压药物:海捷亚(1片 qd)、氨氯地平(5mg qd)、比索洛尔(2.5mg qd),肾功能GFR-MDRD: 127ml/min,LVEF: 60%,LDL-c: 2.30mmol/L,HbA1c: 5.8%。排除了继发性高血压,肾动脉CTA未见畸形,术中见右肾动脉平直,较易固定导管,螺旋形的射频消融点线容易实现,左肾动脉扭曲,较难固定导管,螺旋形的射频消融点线难以实现,尤其是开口处的选点存在困难。术前血压:150/94mmHg,术中镇静镇痛效果好,但血压短暂下降至100/60mmHg左右,术后无明显不适,术后第二天血压明显下降到120/78mmHg,遂停用氨氯地平。术后1个月随访时,家庭自测血压110+/70+mmHg,诊所血压138/84mmHg。小结:在减少一种降压药物治疗情况下患者血压达标。
   体会:该手术是一项多学科协作的操作,涉及内分泌科、心内科、麻醉科、泌尿外科等,术中适当的麻醉管理,警惕脑血管意外,手术操作并未完全规范化,缺乏有效的即刻评价方法,经济学角度考虑:32850=3元/片*365天*30年,如果治疗的目的仅仅是减少药物使用量,则不是十分必要,适应症的扩大(建议):适用于使用3-4种降压药物仍不能达标的患者,建议:为了建立培训和准入制度,必须先行探索。
   未来的设想:10%左右RDN患者血压下降幅度<10mmHg,原因不明,但肾动脉交感神经消融不彻底是可能的原因;单纯一条螺旋形射频消融曲线不足以完全破坏肾动脉的交感神经,两条旋转方向相反的曲线(类似于X形)则可能完全破坏肾动脉交感神经,实现充分的阻断。
   肾去交感神经术机会与挑战并存:可能改善高血压的预后;可能改善胰岛素抵抗;可能降低心衰患者的神经内分泌激活;可能延缓慢性肾病的恶化;如何筛查高血压患者?如何提高疗效?血管并发症?长期效果?继发性高血压患者?未知虽多,但前景广阔,需要积极探索。
   针对胰岛素抵抗的研究:50例难治性高血压患者,37例RDN治疗,13例对照组;慢性心功能不全的研究:61例患者,随访5.5年,19例死亡,13例进行了心脏移植。对这些不良事件而言,仅肾脏的去甲肾上腺素溢出率是独立的预测因素(RR=3.1)。慢性肾功能不全研究:15例难治性高血压,接受双侧RDN治疗,CKD3-4期(平均eGFR:31 ml/min/per 1.73 m2 ),基线血压174±22/91±16 mmHg,使用5.6±1.3种药物,术后eGFR没有显著变化,诊所血压显著降低-34/-14, -25/-11, -32/-15, -33/-19 mmHg(1、3、6、12月);动态血压:夜间血压显著降低,生理节律恢复。

转载自 356heart.com

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