百家争鸣
 


三部高血压新指南:哪个最好


2013年发布了ESH/ESC高血压指南、JNC8高血压指南和ASH/ISH高血压指南。ESH/ESC指南RCT证据多,临床试验效力好;JNC8指南重视RCT证据;ASH/ISH指南简练、可读性强。这三部指南哪个最好呢?或许没有哪一个指南成为终极赢家。在2014年欧洲高血压学会(ESH)和国际高血压学会(ISH)联合会议(HYPERTENSION 2014)上,专家们就这一问题进行了辩论。

Giuseppe Mancia博士(意大利米兰比可卡大学)、John B Kostis博士(美国罗格斯大学罗伯特•伍德•约翰逊医学院)和Ernesto Schiffrin(加拿大蒙特利尔犹太综合医院)认为,上述三个指南均是基于最高水平证据制定的。

作为支持ESH/ESC指南的一方,Mancia指出,在JNC8中60%的建议基于专家观点,而只有10%是基于“强有力”的临床试验证据;而ESH/ESC指南,也只有1/4的建议证据水平为IA类(最高水平)。“也许我们不应该叫他们循证指南,而是专家共识指南更合适一些”,他打趣说。

一、证据级别

Mancia也不赞成JNC8指南完全基于随机对照试验(RCT)证据而排除其他研究的方法。而且反对JNC8把未将血压作为特定研究终点但质量很高的RCT排除在外的做法。

“一些重要治疗建议证据很难通过RCT获得,只有通过观察性研究”,Mancia说。一个很好的例子是,所有指南建议终身服用降压药物治疗,但所有RCT一般只进行3-5年。“要想让指南中的推荐完全来自RCT证据,那么JNC8应该建议降压药物治疗应在使用5年后停药,”Mancia略带讽刺意味地批评道。

Kostis作为JNC8指南的代言人,进一步说明了这一问题。他说,“证据”的定义并不是“随机”。所以,将指南框定在少数RCT研究会造成遗漏偏差,此外还有其他一系列问题。他补充道,没有证据就不进行治疗本身就不符合伦理。此外,他指出,任何关于具体建议的争论只会将注意力从共同努力控制血压上转移开,使血压飙升无法控制。

二、指南分歧

Schiffrin关注的重点是ASH/ISH指南,总结了这些指南的一些关键分歧。最具争议的区别是降压方案的年龄界限是60岁还是80岁的问题。在JNC8指南中推荐60岁,60岁以上的患者收缩压目标为150mmHg。此外,在不同的群体是否推荐不同的降压药物方面也有分歧。

但在大多数情况下,指南之间并没有“没有这样的巨大差异”。有分歧可能不是坏事,“我认为不同的建议是好的,争议和分歧让人们更好地认识了证据的必要,以及控制血压的重要性。

三、呼吁简化指南

Schiffrin指出,ASH/ISH指南强调简化流程、增加可读性。这也是一个非常有争议的话题。ESH指南有74页,对于中低收入国家的医生来说,太过冗长而且难以获得。

Schiffrin说,我们ASH/ISH指南撰写委员会认为,标准化的全球指南可以更好地避免卒中和心梗,拯救更多的生命。与其纠结不同指南之间的细微差别和是否有完美证据的问题,不如寻找一共更加浅显易懂的表达方式,更好地推广指南,后者在改善全球血压控制方面的效果可能更好。

Mancia对批评ESH/ESC指南过于冗长、复杂的言论大为不满,他认为ESH指南中的诊断工具还不是普遍可用的。“我认为指南必须有教育价值,否则,如果只提供简单的语句却没有解释为什么,无异于制定一个指定性、强制性准则”,他说,“教育价值意味着对指南建议提供合理必要的解释,找到一个教育价值和简化指南之间的折中办法。”

但Schiffrin依旧坚持自己的立场,ASH/ISH指南是精炼可读的,也有教育价值和很大的被引用机会。

四、支持/反对RCT

相关的陈述和辩论后,ESH/ESC指南的作者之一Alberto Zanchetti博士(意大利米兰大学)强调了RCT证据的必要性。在评价某种干预措施上,尽管RCT有局限性,它并不完美,但它是目前最好的方法。

Kostis试图维护观察性研究和共识在指南中的地位。他引用了2003年发表在《BMJ》上的一篇论文,虽然我们知道降落伞可以缓解地心引力带来的损伤风险,但是并没有RCT真正研究过它的有效性;他说,一劳永逸的解决这个问题的唯一方法就是交叉随机对照试验。这引来了现场观众的一篇笑声。


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