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老年高血压的控制要点

   冯颖青  广东省人民医院


  1.流行病学:根据联合国报告显示,全球老年人口比例(60岁以上)预计将从从现在的10%上升至2050年的22%。随着年龄的增加,血压水平上升,美国National Health and NutritionExamination Survey (NHANES)的报告中显示67%的60岁及以上的老年人发生高血压,我国60岁以上老年人高血压的患病率将近50%,已成为我国老年人群心脑血管病发病、死亡最重要的危险因素。

  2. 临床特点:

  2.1收缩压升高,脉压增大:随着年龄增长,老年人收缩压水平升高,而舒张压水平60逐渐降低;

  2.2血压波动大

  2.3容易发生体位性低血压及餐后低血压

  2.4常见血压昼夜节律异常

  2.5常与多种疾病并存,并发症多

  2.6更多表现为盐敏感

  3.何时启动降压药物治疗:

  既往研究(SHEP,STOP-H,Syst-Eur, Syst-China,HYVET,SCOPE,JATOS)证实老年高血压患者降压治疗可降低心血管事件。下表显示既往老年高血压患者的临床研究入组患者SBP均在160 mmHg或以上,接受降压治疗后获益,因此2013ESC/ESH指南建议对于老年高血压患者,当SBP≥160 mmHg时推荐药物治疗(IA)。对于老年一级高血压患者是否给予药物治疗?

  由于缺少相关的临床研究结果,因此,建议如果患者能够耐受,小于80岁患者SBP在140-159mmHg之间也可考虑降压药物治疗。

  而在JNC8中,认为由于缺乏证据证明血压<140/90 mmHg比<150/90 mmHg更能保护患者免于伤害,因此不推荐对≥60岁人群使用更低的阈值,建议将SBP≥150mm Hg, DBP≥90 mm Hg作为老年高血压患者起始药物治疗的血压值。

  4.目标血压:

  在高血压合并冠心病的INVEST研究中提示随着年龄的增加,收缩压J点上升, 而舒张压的J点是类似的。因此老年高血压患者血压不宜降得太低,目标血压一直是争论的焦点,RCT及荟萃分析提示老年高血压患者药物治疗后SBP从未降至<140mmHg。2013年ESC/ESH高血压指南建议SBP≥160 mmHg的小于80岁患者目标SBP为150-140 mmHg之间,若健康状况良好的老年高血压患者,可考虑将SBP降至140 mmHg以下,但证据级别是C,推荐级别是Ⅱb。对于体弱患者,建议由临床医生根据病情及监测治疗效果来决定。对于老老年高血压患者(>80岁),根据HYVET研究结果建议SBP降至160 mmHg以下。JNC8则建议≥60岁高血压人群目标血压为SBP<150mm Hg, DBP<90 mm Hg。

  5.药物选择:

  表中所列举的老年高血压研究中,治疗药物包括了利尿剂、CCB、β受体阻滞剂、ACEI、ARB,因此指南推荐所有类别降压药物均可用于老年高血压患者,单纯收缩期高血压患者入组的研究包括SHEP、Syst-Eur 和 Syst-China,研究提示CCB或利尿剂降压后减少CVD,因此指南对此类患者优先推荐CCB和利尿剂。同时强调联合用药。

  6. 注意事项:

  老年高血压患者容易出现体位性低血压、餐后低血压、药物导致的低血压及午睡后低血压,建议重视诊室外血压监测,包括OBP和ABPM。LEFE研究和ASCOT研究β受体阻滞剂在老年高血压患者中对卒中风险的下降不利,因此,建议β受体阻滞剂不作为首选,除非在合并强适应症患者。对老年高血压而言,几乎所有的患者均出现无症状的脑损害,只是程度不同,大部分是小而深的梗塞,小部分是微小出血灶,通常是MRI检查发现,这种脑损害可能与老年性痴呆和认知功能减退有关,由于MRI的费用高而限制了广泛使用,建议在老年高血压患者中开展认知功能评估。


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