百家争鸣
 


高血压回顾及展望,中国高血压患者治疗的个体化


  孙宁玲  北京大学人民医院


  中国是一个高血压大国,目前1/5的成人罹患高血压,2002年计算患病人数已超过2亿。2011中国CDC的调查发现高血压的发病率已高达33%,高血压的发病人数据推算已达3.3亿,远高于WHO的推算。目前我国与欧美等发达国家的控制率相比仍有较大差距。众多周知,高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素之一,面对庞大的发病人群我们应当做什么?是值得思考的。在2013年在高血压防治领域有何新的主题?2014年有何新的展望?本文将进行回顾和展望。

  1.血压控制仍然是血压管理的中心

  几十年来人们试图通过调整降压药物和强化治疗提高达标率,但最近20年我国的高血压的控制率仍很低,全人群的血压控制率从6.1%仅提高到10.0%。3级医院的血压控制率也仅仅在30%。这不得不另我们思考其中问题。提高血压控制率是否可通过改变治疗方案实现?亦有研究发现,相似治疗方案下血压控制率可能不同,这更多归因于不同的血压管理。因此,血压控制不仅是药物治疗方案选择,重要的是有效血压管理。2010年版新版指南虽然建议:糖尿病、肾病及冠心病等高危患者血压应控制在130/80mmHg以下。脑卒中患者血压应控制在<140/90mmHg。但近期以来一直受着不同程度质疑。因以ACCORD及INVEST为代表的研究均显示,对伴糖尿病或冠心病的高危高血压患者,在强化治疗下如血压控制的过低,其临床获益受限、风险增加。依据2013年美国糖尿病指南(ADA)在糖尿病的目标血压提出:一般糖尿病患者血压<140/80mmHg,年轻人以及经济可承受的患者血压目标<130/80mmHg。上述研究对高危高血压患者血压控制是否要更低提出了挑战,因此在高危人群需个体化的血压控制。单纯强调强化药物治疗虽能提高控制率、但在改善临床预后方面并没有显示优势。由此进一步说明有效的血压管理不仅仅只是达标还有很多的内涵。

  2.重视血压管理的内涵

  血压管理不同的学科、不同的专业对血压达标中的需求不一样,而一样的是在血压控制中都要平缓、持久以及清晨时段的血压需要良好控制。

  2.1重视血压监测,全天候的血压控制是血压管理内涵之一。

  无数临床试验均证实全天候的血压控制有利于减少心脑血管事件的降低。血压的波动或变异性高的患者,器官损害以及临床事件的发生率高。基于此,在高血压治疗中应当强调血压的监测。基于此,在2012年中国高血压联盟出台了《高血压患者血压监测的指南》,中国医师协会高血压专业委员出台了《家庭血压监测的中国专家共识》,英国NICE指南中将24小时动态血压监测方法作为血压诊断标准之一。

  上述共识和指南旨在强调血压全程的控制应当在血压的监测下完成。因此2012年血压管理的理念是在血压全方位的监测下完成,我们更需要认真完善一些血压的诊断方法筛查出那些真正的真性高血压,需要良好血压控制的人群。

  2.2积极的筛查出那些容易被忽略的靶器官损害的人群,早期进行干预是血压管理的另一内涵。

  目前在城市3级医院的血压控制率1999以及2009年的2次调查发现,分别为33.3%以及30.6%,10年尽管我们已经有了更多的药物和更好的治疗手段,但血压控制率并没有明显的改善。分析其中之一原因是,在3级医院就诊的患者极高危可达75%以上,这些患者常常是血糖、血脂、或冠心病、脑卒中缠身,从而使治疗变得极为复杂。基于此高血压早期进行有效血压控制,特别是筛查出早期器官损害的标记,针对性的积极治疗,将有利于血压控制率的提高。在2012年公布了我国的3个重大高血压患者横断面的筛查结果,分别对高血压的2个重要的靶器官(肾脏-微量白蛋白尿,以及血管的结果和功能(IMT和PWV)以及一个重要的危险因素(血糖-OGTT筛查血糖)进行了评估。其中TRIP项目主要是对高血压患者进行血糖筛查),哈雷项目主要对血管的功能和结构进行筛查,同时还启动了高血压患者得微量白蛋白尿的筛查,这些筛查结果发现:高血压患者合并IGT以及糖尿病的比例>50%,高血压伴有微量白蛋白尿的比例达18.5%。而高血压伴有IMT异常者可达29%。而医生主动筛查率仅为10%。基于此,中国医师协会高血压专业委员会以及高血压联盟共同推出:高血压伴糖尿病的专家指导意见以及高血压伴糖尿病微量白蛋白尿筛查的中国专家共识。通过共识以及指导意见推动高血压早期筛查、早期治疗的理念的实施。

  2.3简单化、优化治疗是高血压治疗的简易途径并增加了血压管理的内涵。

  高血压治疗常因治疗依从性差,是治疗疗效减低,达标率低的重要原因之一。据社区统计高血压患者2年持续治疗的依从性可以降低50%。提高治疗依从性,增加高血压患者治疗的持续性是高血压治疗的重要环节。单片固定复方的应用具有提高疗效,降低不良反应以及增加治疗依从性的优点,然而我国的横断面筛查结果显示,高血压病人中采用单片固定复方的人群2010年到2012年已从13.5%上升到28.6%。但仍存在很大不足。基于基层使用单片固定复方的标准适用的茫然性,中华医学会心血管分会组织专家撰写了《单片固定复方临床应用的中国专家共识》为了方便使用订出了使用流程:(见图)


  3.难治性高血压RDN应用的争议及共识

  难治性高血压是指在常规最佳剂量的3种以上降压药物(包括利尿剂)治疗下,血压仍未达标,在排除继发性高血压、治疗依从性差等诸多原因后称之为难治性高血压。难治性高血压患者有更高的临床风险,同时也是高血压治疗中棘手的临床现象。RDN(肾动脉交感神经消融)技术的诞生为难治性高血压的治疗提供了可能性。RDN是一种有创的介入性技术,目前还处于试验研究阶段,其安全性和有效性还需要考证。国内一些专家提出应当慎重开展RDN的建议。但国内有些医院已采用非正规的设备和导管开始进行RDN,这种无序的状态是需要纠正的,基于此国内的高层专家组织撰写了《难治性高血压诊断治疗的中国专家共识》以及有关于《肾动脉交感神经消融治疗难治性高血压立场与申明》在这个指导性文件的框架下我国将会开展中国难治性高血压患病率的调查。我们仍然认为:难治性高血压是需要积极有效药物控制的下尽可能达标,需要有相关的治疗流程:(见图2)。

  难治性高血压在不能有效进行控制的基础上RDN不妨可作为治疗的一种手段,但需要规范、有序、评估后进行,应当在国家医疗机构管理下进行。


  4.血压控制强度要注意个体化。

  2010年版新版指南虽然建议:糖尿病、肾病及冠心病等高危患者血压应控制在130/80mmHg以下。脑卒中患者血压应控制在<140/90mmHg。但近期以来一直受着不同程度质疑。

  4.1 如何将血压达到较理想水平:个体化策略如何实施

  一般来说高血压患者的目标血压应当是<140/90mmHg,中国以及美国JNC7高血压指南提出,要依据危险因素的多少?要个体化的治疗,要依据价格效益比,全面考虑血压的控制的利与弊。目前的研究显示:在低中经济收入国家,一定程度的降低食物中的盐对降低心血管事件和降低治疗价格是有益的。应依据经济效益比来评估和选择诊断和治疗方法。从高血压的诊断方法看,最贵的检查并不是最好的检查,最贵的药物也并不是最适宜的药物。应依据不同的区域和不同经济状况的国家情况和病人进行个体的需求选择。

  例如:美国黑人,是肥胖及左室肥厚高发的人群,基本的低经济检查应当是心电图,可以通过心电图评估是否存在LVH,而采用BNP判断心功能显然不太现实的,而治疗方面,饮食中限盐以及降低体重是极为简单最便宜的治疗。亚洲人群以吸烟、高盐摄入及脑卒中为常见,最简易的治疗为强化生活方式(限盐、戒烟),以及CCB的首先推荐,缓释及长效的CCB药物是临床常用的药物,并有好的效益经济比。对欧洲经济发达国家高血压多伴糖尿病和高脂血症,在经济允许下,应以适当评估心血管风险,确定目标血压,并需多种药物联合治疗也需顾危险因素、同时要关注价格效益比,以及实施对心血管高危个体的干预。

  4.2 个体化治疗要重视血压管理的内涵

  血压管理不同的学科、不同的专业对血压达标中的需求不一样,而一样的是在血压控制中都要平缓、持久以及清晨时段的血压需要良好控制。

  1)、重视血压监测,全天候的血压控制是血压管理内涵之一。无数临床试验均证实全天候的血压控制有利于减少心脑血管事件的降低。血压的波动或变异性高的患者,器官损害以及临床事件的发生率高。基于此,在高血压治疗中应当强调血压的监测。基于此,在2012年中国高血压联盟出台了《高血压患者血压监测的指南》,中国医师协会高血压专业委员出台了《家庭血压监测的中国专家共识》,英国NICE指南中将24小时动态血压监测方法作为血压诊断标准之一。上述共识和指南旨在强调血压全程的控制应当在血压的监测下完成。因此2012年血压管理的理念是在血压全方位的监测下完成,我们更需要认真完善一些血压的诊断方法筛查出那些真正的真性高血压,需要良好血压控制的人群。

  2)、简单化、优化治疗是高血压治疗的简易途径并增加了血压管理的内涵。高血压治疗常因治疗依从性差,是治疗疗效减低,达标率低的重要原因之一。据社区统计高血压患者2年持续治疗的依从性可以降低50%。提高治疗依从性,增加高血压患者治疗的持续性是高血压治疗的重要环节。单片固定复方的应用具有提高疗效,降低不良反应以及增加治疗依从性的优点,

  3)、选择最合适的治疗目标,提高血压管理的内涵。在高血压患者治疗中要选择最佳治疗的目标。各种疾病指南中为高血压治疗提供了可能性的治疗目标。由于血压长期控制不良会导致心血管及脑血管等大血管事件。因此,高血压的治疗应当遵循ABCD的标准治疗原则。A,抗栓治疗(在患者可耐受下,心血管10年风险>10%)应当接受小剂量阿斯匹林治疗。B,降压达标(血压应<140/90mmHg)。C,调脂治疗(LDL-C<3.37mmol/L)。D,血糖的控制,(糖化血红蛋白应<7%)。在标准治疗下个体患者应当充分考虑多指标的控制达标。

  例如:美国黑人,年轻,血压中度增高,伴重度LVH,。主要的治疗是限制盐的摄入和降低体重,药物治疗优选利尿剂加ACEI。目标血压应控制在<140/90mmHg,目标BMI逐渐<28kg/m2。亚洲女性,吸烟但无代谢因素,有吸烟史,血压轻度增高。这患者初始可进行2个月强化生活方式干预(包括:饮食调整、运动和合理的中药的治疗)。目标血压:<140/90mmHg,目标BMI<24kg/m2。预防出现左室肥厚。生活方式无效可药物干预,钙离子拮抗剂或RASI。欧洲白人,中度血压增高伴糖尿病高脂血症,应在医生和护师的帮助下进行糖尿病的教育。血压<140/80mmHg,血脂应控制在TC<5.0mmol/L,HDL-C>1.0mmol/L,糖化血红蛋白<7.0%。在药理学治疗方面可使用长效的CCB加上小剂量利尿剂。或使用RASI加利尿剂。

  对高血压患者最合适的治疗目标不仅要依据循证医学的分析结果以及指南所推荐的目标值,更要针对个体的高血压患者的血压水平以及靶器官受损状况进行针对性的有效治疗。

  小结:对于一个高血压的高发国,高血压的防治已刻不容缓,高血压发生发展增加了患者的临床风险,早期的评估风险,依据个体化的原则达标治疗是高血压防治的重点。个体化包括了血压目标的个体化,临床治疗的个体化以及综合防治的个体化,以循证医学为治疗的模板结合个体化的方案,会实现更好的血压达标。


北京高血压防治协会(BHA)
Beijing Hypertension Association

北京市复兴路甲36号 百朗园A-2段725室 100039

Tel:010-88204095 / 88203419 | Fax:010-88204189 | E-mail: lsj1934@sina.com / lrx8866@126.com | 京公网安备11010 502023409 京卫网审[2013]第0019号

运营管理:北京信智传播顾问机构

北京市朝阳区望京新城429号楼三单元1502室 100102

Tel:010-84766022 | Fax:010-84766322 | www.wisky.cn | E-mail:group01@wisky.cn