百家争鸣
 


全面心脏保护,β受体阻滞剂临床地位不可动摇

——第四届中国β受体阻滞剂高峰论坛会议概览

  

  

   β受体阻滞剂是心血管领域应用最广泛的一类药物,可作用于心血管事件链的各个环节,提供全面心脏保护。近年来,国内外指南对β受体阻滞剂临床应用推荐不一,存在较大争议。随着指南更新,临床医生面对β受体阻滞剂在冠心病、高血压和心力衰竭(心衰)等领域中的应用、不同指南推荐、β受体阻滞剂的药物选择及高血压患者心率管理等方面存在较多困惑。2014年3月2日,第四届中国β受体阻滞剂高峰论坛(CΒBS)在广州召开,广东省人民医院林曙光教授和阜外心血管病医院王文教授担任大会主席主持会议,并邀请意大利米兰Bicocca大学Roberto Ferrari教授和Guido Grassi教授、南京医科大学第一附属医院李新立教授、北京大学人民医院孙宁玲教授及默克医学顾问范新丽教授发表演讲。众专家学者针对以上问题答疑解惑,发表自己的学术见解。

  用于冠心病和心衰:证据确凿 治疗基石

  Roberto Ferrari教授就β受体阻滞剂在冠心病药物治疗中的地位是否会改变引证论据并详细论述。其中,TIBBS研究显示比索洛尔可减少慢性心绞痛患者短暂性缺血发生及持续时间,患者无事件生存率较高,死亡、心肌梗死(MI)、住院等硬终点事件显著减少。在急性MI患者中,β受体阻滞剂可减少疼痛和镇痛药使用需求。尤其对于窦性心动过速和MI后高血压患者更有效。分析显示,β受体阻滞剂在EUROASPIREⅡ、Ⅲ和Ⅳ中的使用率分别为63%、82%和81%,显示了其较广泛的人群应用。2013 ESC指南及ACC/AHA一级预防指南等多国指南均推荐β受体阻滞剂应用,其已成为冠心病治疗的一线用药和基石药物。

  2014中国心衰诊断和治疗指南发表于今年《中华心血管病杂志》2月刊,李新立教授对该指南框架和更新要点进行了介绍。指出指南涵盖四大主题:心衰诊断和检查、慢性心衰治疗、急性心衰治疗及心衰综合治疗和随访管理。其中,对于慢性心衰治疗的步骤,推荐:第一步,利尿剂(只要有液体滞留);第二步,ACEI或β受体阻滞剂;笫三步,ACEI+β受体阻滞剂;第四步,醛固酮拮抗剂如螺内酯,适用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级。指南提出心衰治疗的“金三角”概念即ACEI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂。李教授介绍了CIBIS Ⅲ研究,认为其结果向既往指南中治疗心衰应先用ACEI、后用β受体阻滞剂的推荐提出挑战,证实β受体阻滞剂可首先使用,其安全性和先用ACEI一样好。

  用于高血压:指南惹争议 但应用还需视临床需求而定

  孙宁玲教授发表了题为“国际指南引发β受体阻滞剂争议——β受体阻滞剂在高血压管理中作用”的演讲。2013 ESH/ESC指南指出五类降压药物(噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB)均可应用,使用无先后之分;而JNC 8仅推荐噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB作为一线药物选择,将β受体阻滞剂排除在外。这种考量基于LIFE研究未发现阿替洛尔优于氯沙坦,但具体临床应用有失偏颇,临床实践中还应坚持个体化原则。孙教授分析了β受体阻滞剂在高血压治疗中的争议原因。其指出,2007年Rosendorff C等发表的缺血性心脏病预防和管理中高血压治疗科学声明强调,β受体阻滞剂异质性大、药物间有很大差异。阿替洛尔并不能代表所有β受体阻滞剂。国内专家仍十分看重β受体阻滞剂在高血压治疗中的作用,在高血压合并MI、心绞痛、心力衰竭、心房颤动等患者人群广泛应用,且受益肯定。

  关于高血压患者的心率管理,Guido Grassi 教授从临床证据和获益方面进行了讲述。并总结为心率是交感活性的标志,高血压、肥胖及糖尿病的预兆,靶器官损害的决定因素之一,且为一般人群及高血压患者的心血管危险因素。在众多降压药物中,β受体阻滞剂降低心率作用最明显。

  立足本土:国内临床研究更贴近我国国情

  范新丽教授介绍了富马酸比索洛尔的国内临床研究进展。在已完成的研究中,亚太Brave研究肯定了富马酸比索洛尔的心率控制作用。Biso-ARTS研究显示富马酸比索洛尔降低中心动脉压优于阿替洛尔。糖脂研究提示富马酸比索洛尔对糖脂代谢无不良影响。仍在进行中的研究中,Creative研究将证实轻中度原发性高血压患者治疗12周的最后4个小时,予以富马酸比索洛尔的患者平均动态心率控制优于美托洛尔缓释片,和/或平均动态舒张压控制不劣于美托洛尔缓释片。CAD研究将证实口服富马酸比索洛尔治疗冠心病患者18个月后,不同静息心率水平与复合心脏事件之间存在关联。

  结语

  第四届CΒBS从循证、指南到临床应用,对β受体阻滞剂在冠心病、心力衰竭、高血压治疗中的作用进行了全方位阐释。众专家肯定了此类药物的疗效,对争议进行解答,有助于消除临床医生使用中的困惑,更放心地将β受体阻滞剂用于适用人群。


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