百家争鸣
 


专家呼吁:我国高血压实践应以中国指南为依据

  也许不再需要高血压指南

  上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授认为,面对层出不穷、眼花缭乱的指南,医生当然需要学习、借鉴,但无需不知所措、进退失据。虽然指南还可能越来越多,但也许我们已不再真地需要高血压指南。

  人们或许只需在临床实践中遵循简化的诊治原则,使用各种客观有效的诊治手段,对高血压进行分级、分期与分型管理。根据血压水平分为1、2、3级,只要准确测量血压即可进行分级;根据有无靶器官损害及严重程度分为无、有、重要靶器官损害3期,可能只需做心电图、测量蛋白尿即可进行准确分期;根据病因及临床特征分为继发性高血压与有、无典型临床特征高血压三型,这需要较高专业判断,但只部分患者有此需求。

  一般情况下,应准确测量血压,然后将血压控制至目标,实现降压获益。在条件允许下,特别是专科医生可根据分期与分型对升高血压实施更加有效、针对性治疗,或阶段性对高血压实施对因治疗,实现患者降压获益,控制甚至逆转靶器官损害,避免或延迟并发症。

  借鉴方法 慎待推荐

  阜外心血管病医院张宇清教授指出,JNC8仅回答了高血压管理最重要的三个问题,虽然被认为有代表性,但高血压管理涉及面非常广,作为临床指南应是指导具体实践,显然三个回答并不能广泛涵盖。因此涉及其他血压管理问题时,应参考JNC7或美国高血压学会刚发布的社区高血压指南更合适。JNC8专家组也指出关于血压分级同意JNC7的建议。

  为回答起始降压和降压目标问题,JNC8专家组分别提出13条和21条立场声明。但遗憾的是,在这总共34条声明中仅有14条声明的证据水平是中至高,其他20条声明要么缺乏证据,要么证据水平低,对很多最终推荐意见的提出无法提供证据支持。JNC8虽称为以循证为基础,但推荐意见主要还是基于专家共识。

  近年讨论火热的降压治疗中的J形曲线问题,即降压过低将会使并发症增加,JNC8完全没有提及,未提及的重要原因很可能是在此方面缺乏前瞻性研究证据。目前,美国、欧洲及我国都在开展这方面的前瞻性干预试验。

  JNC8突出强调基于随机化临床试验证据而制定,对既往研究的深入回顾和分析方法非常值得借鉴。指南声称是要“为忙碌的临床医生提供指导”,但鉴于局限性,其价值非常有限。对于我国高血压患者的管理,仍应坚持2010年中国高血压防治指南建议。因为这些建议的提出是基于我国人群广泛的证据基础,同时凝结了我国国专家的智慧。

  牢记适可而止、过犹不及

  河北省人民医院郭艺芳教授强调,必须指出,指南是针对美国患者而制定,不应直接照搬到我国。我国临床仍应以我国高血压防治指南为依据开展工作。

  为确定老年高血压患者的血压控制目标,JNC 8专家组对符合纳入标准的随机化临床试验进行了分析,认为将老年人血压降至<150/90 mmHg可显著减少卒中、心衰与冠心病。但将其血压进一步降至<140 mmHg并无更多获益。因此专家组认为,JNC 7所推荐的目标值证据不足,故JNC8将<150/90 mmHg作为老年高血压患者目标值。

  关于糖尿病或慢性肾脏病患者的血压控制目标,JNC 7建议为<130/80 mmHg。专家组认为,在早期所完成的关于糖尿病患者的降压治疗试验中,SHEP、Syst-Eur以及UKPDS研究均证实,将糖尿病患者血压降至150 mmHg以下可显著改善心血管预后,但将血压进一步降至140 mmHg以下能否更多获益尚缺乏证据。ACCORD试验同样未能证实更为严格的血压控制可使患者获益。因此,JNC 7指南所推荐的<130/80 mmHg的目标值不合理。

  实际上,JNC 8中建议将<140/90 mm Hg作为目标值同样存在证据不足的问题,该目标也是基于专家建议。慢性肾脏病患者同样如此。现有证据并不能证实将此类患者血压降至<130/80 mmHg可进一步减少不良事件发生,故也将血压控制目标放宽至<140/90 mmHg。

  JNC 8放宽对特殊人群的血压目标值是理性回归。但无论血压管理,还是血糖等危险因素的控制,均应牢记适可而止、过犹不及。过于激进的药物治疗不仅增加医疗经济学负担,还可能给患者带来更多不利影响。

  新指南继续强调改善生活方式在降压治疗中的基石地位。强化生活方式干预有助于改善治疗效果、减少降压药物的用药剂量和种类,故应充分重视。

  JNC 8专家组认为,并无可靠证据支持ACEI或ARB在改善糖尿病患者心血管预后方面显著优于其他类药物。因此建议,噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB或CCB均可用于糖尿病患者降压首选。与糖尿病患者不同,专家组认为与其他类降压药物相比,ACEI和ARB能更为有效地减少高血压伴慢性肾脏病患者的肾脏终点事件,因此继续推荐慢性肾脏病患者将ACEI和ARB作为首选降压药。


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