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美国教授呼吁《JAMA》撤回JNC8指南

    2014年1月4日,David K.Cundiff教授发文呼吁《JAMA》(美国医学会杂志)撤回已发表的JNC8指南。Cundiff称,很明显JNC8不是基于循证医学指定的指南,多项建议缺乏证据;而且可能会从医学上和经济上伤害患者。
    文章标题为《A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines》,编译如下。
    2013年12月18日,《JAMA》发表了期待已久的美国高血压预防、检测、评估和治疗国家联合委员会(JNC)高血压指南——JNC8。指南建议,≥60岁的患者血压目标值为<150/90mmHg,<60岁者(≥18岁)的目标值为<140/90mmHg。指南将这两项建议列为“A级”(强)。至少可以说,指南中对于轻度高血压的药物治疗建议基于证据的说法存在争议。
    指南作者轻易地忽略了我作为共同作者在Cochrane数据库发表的系统回顾,该文显示,对于任何年龄的轻度高血压(SBP:140-159 和/或 DBP 90-99)以及低危(无心血管疾病、糖尿病、或肾脏病史)患者,没有任何证据支持他们进行药物治疗。
    JNC8指南没有得到美国国家心脏、肺和血液研究所(NHLBI)、美国心脏病协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)和其他权威机构的任何支持;而只有17名JNC8制定组成员和个人的支持,如《JAMA》主编Howard Bauchner博士及两名编辑同事(发表了JNC8评论)。评论中提到,指南存在一些有争议的地方。但是,指南中没有提到,对于低危人群启动药物治疗的血压阈值是存在争议的。
    值得注意的是,《JAMA》的系统回顾编辑去年春天曾经邀请我和与我一起做Cochrane系统回顾(轻度高血压患者的药物治疗)的同事提交一个关于这份系统回顾的大纲。而在去年夏天,在对大纲草稿进行了几次修改后,编辑退回了稿件,她认为“系统回顾所采纳的研究太老了,不足以证明药物治疗是否有效。”
    JNC8报告实事求是地承认了指南有两个局限,但没有详细地说明局限具体的内容,它们均指向“何谓循证”这一根本问题。
    (1)证据回顾没有纳入观察性研究、系统评价或Meta分析,制定组没有进行自己的基于预设的纳入标准的Meta分析。因此,上述类型的研究没有包含到证据声明或推荐当中。
    (2)尽管制定组在做出决定时考虑了随机对照试验(RCT)中记录的降压治疗的不良反应和危害,但文献回顾中没有设计“是否降压治疗相关的不良反应和危害会对重要健康结局变化产生影响”这一内容。
    实际上,上述局限性意味着JNC8指南并不是基于数据的系统回顾,它没有对降压药的不良反应和危害进行深入分析。
    与JNC7相比,JNC8关于药物治疗推荐的分界年龄(≥60岁vs<60岁)是新的,但根本没有RCT证据支持。
对于≥60岁的患者,JNC8制定组将药物治疗的目标值从140/90 mmHg提高到了150/90 mmHg。关于这条建议,JNC8制定组引用了6项RCT。
    前三项安慰剂对照RCT(Staessen、Beckett和SHEP)仅纳入了2期高血压(SBP≥160 mmHg)患者而未纳入轻度高血压(1期)患者;2期高血压患者的RCT并不能说明下面的重要问题:是否启动药物治疗的阈值应该设定在SBP为140/150/160 mmHg。2期高血压患者药物治疗获益已被广泛承认,但这种获益被不恰当地推广到了1期高血压患者。
    后三项RCT(Jatos、Ogihara和Verdecchia)几乎只涉及2期高血压患者,而且没有安慰剂对照组。这些研究没有回答轻度高血压药物治疗的疗效和安全性问题。
    JNC8制定组引用了5项RCT作为“高质量证据”来支持他们的强推荐(A级)——DBP≥90 mmHg进行药物治疗。
    (1)高血压检测和随访项目(HDFP):被我们的Cochrane系统回顾排除在外,因为它没有安慰剂/药物对照组,而且将1期和2期高血压患者混合在一个研究中。
    (2)英国医学研究委员会工作组试验(DBP 90-109 mmHg):混合了1期和2期高血压患者的研究结果。在我们的Cochrane系统回顾中,纳入了该研究中40%的患者数据,因为我们可以获得个体治疗的数据和结果。我们发现降压治疗对卒中和其他心血管疾病发作终点没有明显获益。
    (3)高血压-卒中协同研究群组研究:卒中后的患者降压治疗无获益。
    (4)澳大利亚轻度高血压治疗试验:混合了1期和2期高血压患者的研究结果。我们能够得到患者的水平数据。在1期高血压(约占一半)中,药物治疗无获益。
    (5)治疗高血压发病率的影响研究:混合了1期和2期高血压患者。
    正如我曾在一篇文章(The Economics & Politics of Drugs for Mild Hypertension)中所说,没有证据表明,数千万低危的轻度高血压患者获益于药物治疗。
    大约200万伴低心血管疾病风险的1期高血压患者(其中9%服药)经受的降压药副作用严重到足以让他们停止治疗。
    根据AHA数据推算,在接下来的十年里如果遵循JNC8指南进行药物治疗和门诊随访,该项费用将达到5000亿美元。
    我呼吁《JAMA》撤回已发表的JNC8指南。因为,很明显JNC8不是基于循证医学指定的指南,多项建议缺乏证据;而且可能会从医学上和经济上伤害患者。
    编译自:David K. Cundiff. A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines . kevinmd.JANUARY 4, 2014
    作者:David K.Cundiff教授(医学博士,曾就职于美国南加州大学医疗中心[长滩分校],现已退休) 

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