百家争鸣
 


肾去交感神经术治疗顽固性高血压

河北省人民医院 郭艺芳


对于经皮去肾脏交感神经术(RDN),很多学者一直给与厚望。正因如此,使得人们对Symplicity HTN-3研究结果颇感意外。对此,我利用长微博谈谈自己的看法:

1、我们需要新的治疗措施。尽管药物治疗是控制高血压的主要手段,但不可否认的是,药物治疗并不能解决所有的问题。很多患者在应用多种药物大剂量治疗后血压仍不能满意控制。因此,我们需要不断探索新的减压治疗措施,既包括新药物,也包括新技术。

2、RDN不是新方法。RDN并不是新方法,早在70多年前PAGE等就对该方法进行了系统地介绍(见J Clin Invest 1953;14:27)。目前我们所采用的射频消融法只是在技术上的改进。

3、不应对RDN抱有太高的期望值。高血压的发生是一个非常复杂的过程,涉及多种机制。针对任何单一机制的药物或技术均不能彻底治愈高血压。RDN只是阻断交感神经支配,对于引起并维持血压升高的其他机制无治疗作用,因此该方法即便有效,也不会彻底治愈高血压。不应对其抱有过高的不切实际的期望,不要奢望一劳永逸的摆脱药物治疗。更何况肾交感神经对于全身血压的影响有多大尚不清楚。倘若(我说的是倘若)在将来的研究中证实该技术对于部分患者的血压具有一定的降压作用,也可以算得上成功了,因为顽固性高血压患者需要长期服用多种药物,承担着治疗费用与不良反应的双重代价。任何能够减少用药种类与用药剂量的技术都可以算得上是进步。

4、应该相信Symplicity HTN-3研究结论。这是一项设计严谨、实施难度相当大的临床研究,难得可贵的是设计了假手术对照组,因此这一研究结果较以往研究都更有说服力。我们期望新技术带来满意疗效,但我们也必须正视并接受任何结果,不应简单的否认该研究结论。

5、Symplicity HTN-3研究只代表特定设备的无效,而非RND技术或理念的无效。实际上,RND的降压作用已经过很多动物实验和小规模人体研究的证实。实现肾脏去交感神经有数十种技术方法,如外科手术法、射频消融、低温冷冻、化学消融、高频超声等。Symplicity HTN系列研究所采用的设备是Symplicity导管操作系统。我们有理由相信不同的技术设备与操作方法可能具有不同的治疗效果。因此不应因为Symplicity HTN-3研究结果不理想就彻底否认RND治疗理念,甚至停止对该技术的继续研究。

6、或许RND并不适用于所有顽固性高血压患者,甄别最适宜的患者是当前之需。如前所述,高血压涉及多种机制,不应希望通过一种药物或一种技术解决所有患者的问题。同样是高血压患者,有人对利尿剂效果好,有人对CCB效果好,有人则对RASI或β阻滞剂效果好。2013ESH年会所报告的基于ENCORD数据的一项分析已经发现不同患者对RND的疗效差异很大,因此在今后的研究中,应努力甄别哪些患者更可能得益于RND(目前可能较难做到),而不应笼统的纳入所有顽固性高血压患者。

7、不应轻易放弃对新技术的追求,对RND同样如此。任何新技术新药物新疗法在初期的研究阶段都可能会遭受挫折,只要理论上存在合理性,就不应轻言放弃。这些技术经过进一步论证确实缺乏实用价值,就会自生自灭(例如心肌激光打孔技术曾一度被予以厚望,但近年来几乎止步)。有些技术经过经验积累与技术改进,却可能成为广泛临床应用的治疗措施(如射频消融治疗室上速与PCI技术)。不应因为Symplicity HTN-3研究结果的不如意就终止对这项新技术的继续探讨。

8、现在怎么做?近年来我国对于各种新技术的热情均很好,“有条件要上、没有条件创造条件也要上”的现象很普遍。对于RND应该杜绝这种现象。目前合理的策略是,鼓励在技术条件与前期工作基础较好的少数大型中心医院继续进行研究探讨,一般医疗机构不应急于开展此项工作,切忌一哄而上。倘若该方法的效果得到初步理论再谨慎推广也不迟。


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