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[JNC8专家评]刘力生:我们能从JNC8借鉴什么?

我国在高血压防治方面也做了很多的工作,例如正在进行的“正常高值血压干预预防高血压研究试验(CHINOM)”以及和欧洲合作的“中欧脑卒中后患者最佳血压控制方案的随机临床试验研究(ESH-CHL-SHOT)”。我们期待依据更多来自中国的研究数据来解决中国人的临床难题,使我国高血压患者更多获益。

近几个月以来,多项国际指南相继发布,对指南的解读应秉承科学、严谨、客观、公正的态度,这样才能树立专家公信力、向广大读者传递正确和有价值的信息。


                                                            ——世界高血压联盟主席 刘力生教授

血压目标值的改变

问:JNC8把老年人以外高血压患者的血压目标值均设为140/90mmHg,其中包括糖尿病和肾脏病患者,这较2013欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会(ESH/ESC)的降压目标更为宽松,您如何评价JNC8指南对于血压目标值的改变?

刘力生教授:JNC8的所有推荐意见均以随机对照试验(RCT)结果为依据,对血压目标值的设定也是在有足够的RCT证据支持下做出的,即RCT证据表明将血压维持在140/90mmHg以下能够改善患者的预后。

其次,简化降压目标能够促进降压治疗的推广,尤其对于基层医生来讲,掌握复杂的血压目标值并非易事。可以看出,JNC8更加注重指南落地,强调降压治疗的可操作性。

治疗策略的选择

问:JNC8给出了高血压的三种起始治疗策略:A.单药起始,如果不达标先考虑药物加量;B.单药起始,如果不达标先考虑加用第二种药物;C.起始联合治疗。同时指出,这三种治疗策略对所有高血压患者的推荐是一致的。也就是说,即使对于2、3级高血压患者,JNC8也并没有指出要实施不同的起始治疗策略,请问您如何评价JNC8对起始治疗的推荐?

刘力生教授:JNC8指出,目前还没有RCT对三种策略进行比较,并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事件和死亡率上更有优势,因此3种策略在高血压治疗的地位是平行的。

JNC8在治疗策略上并没有特别推荐,充分给临床医生个体化选择药物治疗的空间。这也与JNC8传递的降压治疗理念想吻合,即以尽早实现血压达标为最终目的,使用何种治疗策略并不是首先要考虑的问题。

我国的高血压临床实践受到很多因素的制约,因此具体治疗策略的制定应基于患者的个体化情况,如临床医生以及患者的用药倾向及习惯、患者对药物的耐受性和患者的经济承受能力等。

降压达标的重要性

问:JNC8指南在推荐意见9中指出:降压治疗的主要目标是血压达到目标值并长期维持。同时在关于药物选择的推荐意见6中指出,降压治疗应该关注的是降压达标本身,而不是使用何种药物。您如何评价降压达标对中国高血压治疗的重要性?

刘力生教授:降压治疗的最主要目的是减少患者心脑血管事件的发生率,而JNC8以充足的RCT证据证表明:血压达标是实现患者心脑获益的最主要途径,这一点与ESH/ESC高血压指南是一致的。可以说,降压但不达标就不会有好的预后,因此,这是必须要强调的关键点。

近20年来,虽然我国高血压患者的知晓率、治疗率和达标率都较以往有了较大提高,但是,我国高血压患者的总体达标率与发达国家相比仍然存在较大差距,即使在接受降压治疗的患者中,也有约75%患者的血压没有达到控制目标,我们面临的高血压防治任务仍然十分艰巨,降压达标仍然是中国高血压防治的主题。未来,中国的高血压指南也势必会将血压达标作为降压治疗的主线,但是对于达标数值的界定,还需要进一步研究和探讨。

达标时间的推荐以及早期达标的意义

问:JNC8指出:治疗1个月后血压仍未达标的患者应调整降压治疗方案。美国心脏学会(AHA)/美国心脏病学会(ACC)/美国疾病控制与预防中心(CDC)高血压管理科学建议中则建议2、3级高血压患者治疗2~4周后复查血压达标情况。您认为强调早期达标的原因有哪些?

刘力生教授:从临床医生以及高血压患者的治疗需求来看,早期达标具有重要意义。首先,血压早期达标可以减少患者的终点事件发生率,预后更佳。ACTION研究结果提示,收缩压早期控制越好,患者的远期终点事件发生越少;VALUE研究则显示,早期1个月有效降压可显著减少心脑血管终点事件。其次,达标所需时间越长,就越不容易实现降压达标。数周而不是数月达标可提高患者依从性。如果不能尽早看到疗效,患者更可能会自行停药。因此,强调血压的早期达标可以增加患者的治疗信心,从而减少患者的自行停药,提高治疗的依从性。

总之,血压早期达标,不仅可减少长期心脑血管事件的发生,还能够增强患者治疗的信心,提高对医生的信任,营造良好的医患关系,使患者更愿意积极配合医生进行血压的长期管理。

高血压合并糖尿病的治疗

问:JNC8指南在推荐意见6中指出,对一般人群,包括糖尿病患者,初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。对于糖尿病患者不再像以往的指南那样优先推荐肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂,您如何评价这一改变?

刘力生教授:这一改变同样来自JNC8纳入的RCT证据。并没有RCT证据证实RAS抑制剂对高血压合并糖尿病患者的疗效更优,4种一线药物均可使用。利尿剂是美国人最常用的降压药物,因此其RCT证据也更为充分,而我国临床医生对利尿剂用于高血压合并糖尿病患者降压治疗还是存在顾虑,相对来讲,CCB在我国的使用则更为普遍。ADVANCE研究结果证实,ACEI联合CCB能够降低高血压合并糖尿病患者的全因死亡、心血管相关死亡、非心血管相关死亡和主要大血管或小血管事件。

高血压一线治疗药物的推荐

问:您如何评价JNC8关于高血压一线治疗药物的推荐?

刘力生教授:与多数既往指南不同,JNC8不再推荐β受体阻滞剂作为高血压治疗一线用药,这是因为LIFE研究结果表明,β受体阻滞剂与ARB相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外,其他临床试验结果表明,β受体阻滞剂的疗效与其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论。然而,β受体阻滞剂在我国的临床实践中仍然发挥着重要的作用,尤其对于那些明显表现出交感神经兴奋症状或合并心绞痛的高血压患者,β受体阻滞剂仍然是很好的选择。

国际指南给我们带来的启示

问:2013年可以说是国际高血压指南的更新年,中国高血压指南的更新是否有时间表?您认为国际指南的更新给了我们哪些重要启示?

刘力生教授:中国高血压指南更新目前还没有明确的时间表,但是应该很快就会开始着手准备。

我们能从JNC8这样的国际指南中得到很多启示,例如①加强对临床证据的筛选,在这方面,美国做得很好,我们还需要加强;②强调早期降压达标,缩短高血压患者的治疗随访期。这一点,我国是可以做到的,尤其是将来可以通过科技手段实现血压数据的远端传送;③中国指南仍然会坚持对患者进行危险分层,但可能会进行适当简化。


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