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[评点JNC8]血压管理:尴尬中的焦虑与分歧

2013年可谓“指南发布年”,欧洲、美国相继发表数项心血管相关指南,且诸多推荐一经公布,即引发了强烈争议。

就在人们认为2013年即将平静过去之时,12月17日晚,阜外心血管病医院张宇清教授率先通过微信宣布,《2014美国成人高血压管理指南(JNC8)》于《美国医学会杂志》(JAMA)在线发布。

事实上,美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会(JNC)第八次报告距离2003年JNC7发布已过去了十年。可以预见,这部“十年磨一剑”的JNC8将引起学界的诸多讨论!

JNC8或应被称为专家建议?

“多个指南同时发布,看起来很热闹,实际上反映了高血压监测与治疗手段已十分完善的今天,面对仍未有效控制血压这一尴尬局面,尚存众多焦虑与分歧。”上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授直言,这是12月17日让业界笃信的“JNC8真的来了”,以及同期国际高血压学会与美国高血压学会联合发布社区高血压管理指南之后,王继光教授的担忧。

王继光教授毫不掩饰遗憾,“原本希望JNC8在制定原则与流程上有所创新,希望能够在分析大规模临床试验结果的基础上,制定一部完全基于证据的指南。但分析证据易,提出建议则很难。”一样的证据,可能有不同解读。最终因是否需提出建议、提出什么建议而陷入不可调解的分歧。新指南最终未获任何官方、半官方或民间学术组织支持,所有建议也只能说是专家建议。

杜克大学Eric Peterson教授在同期述评中强调,新指南放宽血压目标值是由于之前的严格血压控制缺乏充分依据。JNC8与美国成人胆固醇防治指南(ATP Ⅳ)的推荐形成鲜明对比:后者摒弃治疗目标,并对老年患者推荐更严格的治疗;JNC8恰好相反,不仅设定治疗目标值,且对老年患者推荐更为宽松的降压目标。这将会引起一些争论,质疑专家组设定的阈值,希望开展更多研究来回答未解问题。

张宇清教授告诉记者,鉴于在高血压随机临床试验的覆盖面和研究深入程度仍有限,且很多早期临床试验结果对几十年后变化了的疾病谱的指导价值如何仍有疑问,因此仅基于单一来源的证据面对众多的临床问题无法给出明确回答,受限于JNC8制定的框架,专家智慧凝结无法充分展示。他坦言;“虽然指南声称是要‘为忙碌的临床医生提供指导’,但鉴于局限性,其价值非常有限。”

王继光教授也补充,“JNC8本身仍将具有广泛的文献影响力。但新指南能在多大程度上最终影响美国乃至全世界高血压管理实践,应谨慎看待。”

为回答起始降压和降压目标问题,JNC8专家组分别提出13条和21条立场声明。但遗憾的是,在这总共34条声明中仅有14条声明的证据水平是中至高。张宇清教授直言,JNC8虽称为以循证为基础,但推荐意见主要还是基于专家共识。

在各国指南乱花渐欲迷人眼的纷扰中,河北省人民医院郭艺芳教授指出,“JNC8是针对美国患者而制定,不应直接照搬到我国。我国临床仍应以我国高血压防治指南为依据开展工作。”

曾被予以厚望的JNC8

从2009 年始,JNC8一直是“千呼万唤不出来”。其间和JNC8相关的每条消息,都会吸引众多簇拥者虔诚驻足,但每次JNC8“犹抱琵琶半遮面”。

2012年,美国国家心、肺和血液研究所(NHLBI)就曾称,由其制定的三大指南呼之欲出:ATP Ⅳ、JNC 8、美国肥胖管理指南。然而直到今年11月,ATP Ⅳ和肥胖管理指南才姗姗来迟。

美国北卡罗莱纳大学Sidney Smith教授解释:“这是因为指南更新需秉承质量至上原则,力争做到严格、切实指导临床。”他还劝慰同道,做正确的事情才最重要,有时候等待未必是坏事。

让张宇清教授比较推崇的是,新指南根据美国国家科学院医学研究所颁布的临床指南制定规范要求而撰写,前期对大量随机临床试验进行了回顾,包括多学科专家的共同参与。

英国英国达特茅斯卫生政策与临床实践研究所Harold C. Sox教授强调,指南修订程序非常严谨和透明。面对新指南评审的担忧,JNC8通过向任何质疑人士提供指南评审和修订过程的报告正面回应了诸多问题。是否需中立第三方对修订过程进行管理有待讨论,但专家组决定公开评审过程并接受监督的做法对其他指南制定作出表率。

张宇清教授解释,专家组对1966-2009年超过100例的临床试验进行了系统回顾,严格按照事先设定的标准衡量证据质量和水平。指南完成初稿后邀请多领域专家作出评阅和审核,因此新指南的整体科学性有重要优势。

“这也是即使在NHLBI撤出指南编撰以及在无其他专业学会参与情况下,《美国医学会杂志》发表该指南的关键所在。”《美国医学会杂志》主编Howard Bauchner教授毫不避讳,“可以预见,新指南将引起学界争论。”



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