协会动态
 


北京高血压防治协会2015年学术年会

高血压新进展会议纪要——主会场会议纪要


主持人:王文、张向东、王健松

   会议首先由北京高血压防治协会会长王文教授致开幕词主要内容:

   1、高血压协会和高血压联盟主要工作,启动了2010年《高血压防治指南》修订工作,预计明年(2016年)上半年会发布出修订版的《高血压防治指南》;

   2、开展第二届“燎原计划”推广2014年修订版的《中国高血压基层管理指南》;

   3、开展“春雨计划”推广2013版的《中国高血压患者教育指南》,为了配合“春雨计划”推广,编制了《高血压患者教育科普》读本(图文并茂类),免费发给高血压患者;

   4、协会主要做的北京市民政局的“民生项目”在社区开展健康教育、健康大课堂,取得了很好的效果;

   5、首钢心血管防治模式是世界卫生组织誉为发展中国家的防治模式;

   6、实现血压管理的时效性和管理数据真实性,远程血压管理在这些方面可以起到很重要的作用;推广经过国际标准认证的合格的上臂式电子血压计;动态血压也是血压监测很重要的组成部分;

   小结:分级诊疗和远程血压管理,是目前社区高血压管理面临的很重要的两个问题。

协会年会第一位演讲者 王文教授 主题:《我国高血压防治的效果与展望》

主要内容:

一、中国高血压防治的进步

   1、高血压患病率卫生部官方公布的18岁以上是25.2%,,全国高血压患者2.7亿,今天主要讲高血压防治的三类水平;

   2、中国心血管病中心调查全国31个省市自治区,2012年我国高血压知晓率达到46%,从2002年的30%提高到46%,10年当中进步不小;治疗率从25%提高到41%;控制率从6%提高到14%,国家心血管疾病调查的数据更高到17%;2012和2014年的虽然有些差别但,总的来说三类水平明显改善;

   3、高血压防治三类水平的改善最根本的反映在跟高血压有关的并发症的发病及死亡,死亡率CDC已经做出来,1990-2013年死亡人数在增加,尤其是冠心病和脑梗塞死亡人数增加比较高;出血性脑卒中增加平稳,相反年龄标化死亡率下降了38%,脑出血死亡率明显下降;高血压心脏病的死亡率也在明显下降,这两个反应了高血压防治的效应;脑梗塞除降压外含抗血小板治疗、戒烟治疗因素较多;

   4、首钢是慢病防治典范,脑卒中发病率下降37%,死亡率下降67%,脑卒中发病率明显下降,中国高血压病人控制好高血压,脑卒中的发病和死亡都可大幅度下降;MONICA研究监测了北京21年的心脑血管的发病及死亡率,出血性卒中下降了50%,高血压控制好最明显的效果就是脑出血减少;

   5:高血压三类水平明显改善,表现在高血压相关疾病,尤其是脑出血年龄标化的死亡率下降;

二、中国高血压防治的行动

   1、政府将高血压纳入社区公共卫生服务范畴,医药费支付制度改革,新农合等,政府重视慢性病防治,中国高血压联盟在刘力生教授领导下1999年制定了首部《高血压指南》,后又制定了基层版、患者版指南等,这些指南推广为高血压防治做出了很重要的贡献;

   2、2005年国家心血管中心牵头在23个省市自治区开展《全国高血压社区规范化管理》,这个项目对全国社区高血压管理影响很大,全民健康教育、高血压日宣传和各地慢病防治有关项目对高血压防治也起到很重要作用;急性心脑血管病救治效果改善大医院也同样做出贡献;

三、中国慢性病防治工作规划

   1、全国高血压社区规范化管理效果,管理1年后,血压控制率基线从22%提高到71.2%,说明社区医生是有能力管理好高血压;

   2、更重要的是80年代开始刘力生教授等老一辈专家领导我们,开始一系列高血压临床试验,证明钙拮抗剂可以降低脑卒中发生的风险,这些研究为指南修订包括欧洲指南修订提供很好的证据;

   3、CHIEF:高血压综合防治研究在总结中,一开始用联合治疗,两种药的联合治疗可以明显使血压水平降低;试点当中血压控制不好140、150以上,心脑血管事件发生是比较高的,相反控制在120、130一下,尤其是120心脑血管发生事件比较低;中国的患者血压降的低点对卒中预防是有好处的;

   4、血压达标率14%-17%较低,要采取措施,首先我国是脑卒中高发地区,卒中和心梗发病比值是5:1,所以指南明确指出治疗高血压的主要目标是预防脑卒中;美国是1:1和0.6:1,所以美国和欧洲把心肌梗死作为重要高血压策略;影响血压达标的因素:政府政策问题、患者依从性问题、血压测量准确的问题和医生问题,医生主要问题是过去没有很好进行联合治疗,一直是单药治,失去高血压防治的意义,要加强联合治疗和复方制剂使用,倡导开展联合治疗;指南中提供了价格低廉的组合方案,血压较高或高危患者一开始就可以用两种药小剂量联合治疗,理念要改变;

   5、《高血压防治指南》大幅度调整分为一级管理和二级管理,一级管理是血压达标了每三个月随访一次;二级管理是血压未达标2-4周随访一次,更主要是调整治疗方案:1、原来的基础上加量;2、加上另一种药;3、联合治疗方案或固定方式;

小结:

   1、我国高血压人群防治取得一定的成绩,高血压的知晓率、治疗率、控制率比2002年有明显改善,觉悟和素质比较低需要继续努力任重而道远;

   2、阜外医院1969年与首钢总医院合作,干预高血压为主的模式取得很好效果,之后开展一系列活动,包括指南推广,正因为有这些行动才能有三率水平不断提高;

   3、坚持合理治疗,血压达标尤其要加强联合治疗方案或者固定复方制剂的使用;

第二位演讲者 张新华教授 单位:世界高血压联盟 主题:《WHO慢病防控行动计划》

主要内容:

   1、不论全球平均情况或中国情况,慢病的死亡是很重要的死因,特别是心血管疾病在慢病中占的比例中国远远高于世界一个平均水平,有效的心血管疾病控制就能有效控制慢病死亡;

   2、世界卫生组织从2011年联合峰会开始把慢病最为主要全政府全社会的主要工作,政府发展规划中必须把慢病防控纳入到发展规划中,世界卫生组织给全球制定防控目标,起到监督作用;

   3、重要的是慢病的死亡率特别是四个肿瘤、心血管疾病、糖尿病、慢病呼吸道疾病死亡率下降1/4,世界卫生组织比对的是2010年的数据,到2025年下降25%,有8个目标可以实现如:减盐、戒烟、增加运动都是非常重要的;有三个跟心血管疾病高血压密切相关的三个目标:第一,血压升高人群(新的升高开始治疗和治疗未达标这些人作为分子)不包括血压控制达标的人,整个人口作为分母,这些人口在人群中的比例要下降到25%,实现这个目标一个需要通过一级预防让新增的高血压人群越来越少,另一个是通过有效治疗把血压控制达标才可以在2025年把比例控制在25%;第二、心血管病个体都能获得降压、降脂、降血小板、降血糖药至少四种药物,50%的人群获得治疗,前提我们要知道谁是这些人,在整个社区里凡是风险高的需要治疗的这些人的50%在2025年都应该获得治疗,主要责任是社区医疗机构,按照指南治疗,现在不到5%;第三,对于政府要个80%社区医疗机构提供基础设施和基本药物,具体疾病指标只有高血压一项,糖尿病和肥胖到2025年要实现的目标在目前水准上不上升就是进步;根据目标了解国内、市、地、县的水平,如何达到目标;

   4、2015年9月27日开了联合国分会,确定了可持续发展目标,之前有个千年目标,到2000年目标未实现,2015年的可持续发展目标更实际,到2030年,肿瘤、心血管疾病、糖尿病、慢病呼吸道疾病要减少30%,目标和2025年一样,特别重要的是基层医院的质量和工作责任,各国政府要承诺实现这些目标我们要做些什么;

   5、全球心血管病死亡率情况都在下降,年龄标化死亡率都在下降,但是人数都在上升,死亡率下降代表防控效果和个人抵抗力综合效应下降,死亡人数上升反应人口老龄化,死亡率下降幅度超过老龄化增加的人数时,死亡人数和死亡率才都会下降;年龄标化的死亡率在总的心血管病和脑血管病下降幅度大,能把人数扭正过来的只有出血性脑卒中和风湿性心脏病,在过去的20年里下降了12%;从2010年到2025年下降到25%需要更大的努力,世界卫生组织考察这个指标是70岁以下(30-69岁)的死亡率变化,根据reach pitt教授2015年年末发表的数据,在过去20年里下降了40%,在今后20年里目标是可以实现的;如果心血管病死亡率发生在城市化、工业化、发达国家中必须发生这个观念要考虑,因为所有比中国低的都是比中国发达的,比中国高的都是比中国更穷的国家,所以心脑血管疾病不代表富贵病,代表的是个人防控能力和整个社会防控能力的差别表现,宣传上不要宣传成富贵病;

   6、整个防治效果在改善,高血压患病率25.2%,按照世界卫生组织说血压没达标21.7%,到2025年减少25%,那血压没达标的应该下降到16.3%,要实现这一目标要通过一级预防减少高血压发病率,通过降压治疗提高控制率才能实现,全球在过去20年里总的心血管疾病或慢病预防都是越来越强调在投资和做贡献的越来越多,预防和疾病管理的比例是90:10,不光没有发病的预防,已经发病管理和治疗才是降低死亡率的最重要最快的捷径,世界卫生组织强调加强慢病临床管理,不光非医护人员,在一线高血压糖尿病管理方面,世界卫生组织增加管理方面的投资和投入,希望资源配比达到50:50,现管理状况差的很远,当报告自己单位或区域成就时别忘记报告世界卫生组织关心的数据;

   7、在全球特别是已经发生心血管病、冠心病、脑卒中的患者中,绝大多数患者什么药也没有,出院一个月半年以后都没有治疗,只服其中一种药占的比例也很小,服用2种或3种以上的人更少,需要治疗而没有治疗的比例是非常高的,这块是需要强化;实现世界卫生组织的目标还有多少路要走,对于低收入国家服用3种药以上基本是没有的,高收入国家已经达到35%左右的治疗水平,最低收入基本没有治疗,中国属于中低收入水平,要实现50%的水平还要很长的路要走;这代表先对这些人登记,然后才要有长期的管理和治疗,所以社区在主动的筛查管理起了很重要的作用,目前强调在社区登记管理的这些人管理率是多少,重点是治那些还没有治的人才是更大的人群,因此在日常生活中,在所有门诊病人中多问,多做筛查,不是把已经管理的这些病人管理的多么精致,而是尽可能覆盖所有应该得到治疗的人才能获得公平的医疗服务条件;

小结:世界卫生组织要求慢病防控方案尽可能的推展,让更多的人学会让更多人使用;

第三位演讲者 王健松教授 单位:北京大学首钢医院 主题:《首钢地区脑血管疾病监测》

主要内容:

   1、首钢医院是我国开展心血管病流行病学调查及人群防治最早的单位。在阜外医院、安贞医院专家的指导和帮助下,70年代建立了首钢心血管病防治基地,不仅基本摸清了首钢职工心血管病流行情况及影响因素,同时还总结出一些切实可行、有科学依据、初见成效的综合防治措施;数据是从70年代开始,很多数据是前几任专家医生工作的结果;

   2、1974-2001年首钢地区心脑血管疾病监测研究和2003-2012首钢地区居民脑卒中死亡结果监测分析,中间2001-2003差两年是因为首钢做医改,另外石景山地区电子病历监测规范数据不准确所以没有纳入进来;

   3、首钢医院于1975年开始按照国际标准进行人群心脑血管病登记工作,并对1974年心脑血管病的发病及死亡情况进行回顾性调查登记。登记范围:是首钢社区所有居民人口数从1974年的6万人增至2001年的13万人;登记方法:按国际标准采用MONICA方案的登记表格:1、凡住院或门诊就诊患者,根据病历进行登记;2、凡死于院外者先通过基层医疗点及医院统计室获取材料,然后到死者家中加以核实;3、死于外地者则进行信访了解情况;首钢能这样做是因为首钢地区家属都在首钢的范围之内,首钢医院下属4个社区卫生服务中心居民比较集中,90年代左右老城区老建设做起来较容易,近10年左右石景山区也在变化,尤其搬迁,现在做起来比较困难;诊断标准:脑卒中诊断按北京市脑血管病防治协作组方案。急性期定为28天,脑卒中诊断标准为急骤发作的局灶或半球的脑功能障碍持续 24小时以上,包括蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓及未分型,不包括腔隙性脑梗死和脑栓塞。登记漏报率控制在3-10%;

   4、(对第3点小结)1、1974-2001年期间,首钢人群脑卒中发病率(初发)及死亡率(28天内)明显下降;而同时期其他地区的脑卒中死亡率则处于上升趋势。在全国范围内开展的4次中国卫生服务调查的结果显示,1993-2008年期间我国脑血管病患病率呈上升趋势;2、急性心肌梗死标化发病率呈缓慢增加,猝死的标化发病率变化不大;3、心肌梗塞的发病率及死亡率、脑卒中发病率在1990年前后变化趋势相反;脑卒中死亡率在1990年之后呈下降趋势,但其下降幅度明显低于1990年之前;可能原因:1、首钢地区自1974年开始开展高血压患者分级管理,使高血压控制率从1979年的48.5%升至1991年的78.8%,因为管理人群集中;2、自开展高血压病防治以来,把改变首钢社区居民不良生活习惯、建立健康的生活方式作为干预的重点,对首钢社区居民进行了长期的健康教育,高血压的认识和知道,最有效措施是限盐;3、1995年后由于首钢的结构调整,大部分人群回到社区,未再进行统一管理。因此造成心血管病事件率的上升;所以心脑血管病监测基础原因是高血压管理,高血压合并症是管理高血压后出现的结果;

   5、2003年后死亡因素纳入石景山CDC电脑管理,从统计局获得首钢地区户籍人数,统计死亡结果最大的是缺血性脑卒中脑出血的比例是21.6%;年龄标化总体脑卒中死亡率为59.9/10万,男性为70.5/10万,女性为49.2/10万;脑卒中死亡率随年龄增长而快速增加,≤44岁组人群死亡率最低(4.7/10万),≥85岁组人群死亡率最高(2163.6/10万);缺血性脑卒中死亡率为30.5/10万(年龄标化);脑出血死亡率为18.2/10万(年龄标化) ;蛛网膜下腔出血死亡率分别为1.6/10万(年龄标化);年龄越大缺血性越高,年轻的出血性大一些;2003~2012年居民脑卒中年龄标化死亡率变化趋势:1、总人群脑卒中标化死亡率呈下降趋势,年平均下降幅度3.6%;2、女性人群在10年间标化死亡率均呈下降趋势,年平均下降幅度为4.9%;3、男性人群中年平均下降幅度为2.5%;各年龄组脑卒中死亡率变化趋势(10岁计差)55岁以上各年龄组死亡率下降趋势明显;缺血性脑卒中死亡率变化趋势:总人群缺血性脑卒中死亡率总体呈上升趋势,男性高于女性;脑出血死亡率变化趋势整体呈下降趋势;蛛网膜下腔出血死亡率变化趋势不大;

   6、(对第5点小结)1、2003-2012年首钢地区居民脑卒中总体年龄标化死亡率为59.9/10万,男性为70.5/10万,女性为49.2/10万,男性高于女性;2、总人群的标化死亡率随年份增加而呈下降趋势,年平均下降幅度为3.6%;3、女性标化死亡率在10年间呈下降趋势,而男性下降趋势无统计学意义;4、脑卒中死亡率随着年龄增加而快速增长,以≤44岁组人群死亡率最低,≥85岁组人群死亡率最高。自2003至2012年,除≤44岁组和45-54岁组呈上升趋势外,55岁以上各年龄组均呈下降趋势;5、缺血性脑卒中死亡人数占总死亡的53.6%,占比最高,出血性脑卒中(包含脑出血和蛛网膜下腔出血)占29.2%;6、随着年龄的增加,缺血性卒中所占比例增加,而出血性脑卒中所占比例下降;7、总人群缺血性脑卒中标化死亡率呈上升趋势,脑出血、未分类脑卒中和蛛网膜下腔出血标化死亡率呈下降趋势;

小结:

   1、多年来始终对首钢地区全人群开展健康行为干预,对高血压以及心脑血管病人群进行监测,对病人进行长期的定期随诊。早期、长期的心脑血管病防治可能是该地区脑卒中发病率和死亡率下降的主要因素。

   2、“预防为主,防治结合”是控制心脑血管病的根本方针。从防病入手,普及健康知识,改变不良生活方式,达到降低发病率和死亡率的目的。这就是健康管理的循证证据,这就是健康管理要达到的目的。限盐、戒烟、减重等生活方式的改变就能带来慢病发病率和死亡率下降。

第四位演讲者 杜雪平教授 单位:复兴医院月坛社区卫生服务中心 主题:《社区高血压预防与控制问题对策》

主要内容:

   1、医疗卫生服务体系问题,不同层级医院发展不均衡,医改是难题,综合医院设备和人员高大上,基层医院利用率较低,比较突出,2009-2013北京市医保中心、医保局、医保协会做了一个医保控费课题,统计了北京市医院数量、床位数、年总诊疗人次逐年增长,呈现继续扩张态势;中美医院增长对比中国在增长,美国呈下降趋势;北京市编制床位增长较慢,超出编制的床位还在增长;北京市乙类大型设备CT、MRI还是呈增长态势,是CT和各大行设备拥有非常多的城市;

   2、基层医疗卫生机构利用率低,基层医院控制和防治高血压问题,成分复杂:公立(城市社区卫生服务中心及站、乡镇卫生院)、个体(私人)诊所、股份制医院--办医目的不一致 ,公立医院很大精力往往是承受往国家公共卫生回送,绩效考核指标高血压管理率、规范管理、控制率,每个高血压患者1年内随访4次,管理1000个1年随访4000次,精雕细刻,其应该更多的去覆盖,如果精雕细刻不可能有更多精力去覆盖更多的高血压人群;医疗水平参差不齐,个体和股份制医院不做公益只为挣钱,这些医院也占了卫生服务机构的比例;政府支持力度,新疆、甘肃、内蒙等很多地区社区站是私人诊所,房租和公共卫生服务问题上政府支持力度是有差距的;群众认可程度不一样;

   3、北京市的医院与基层卫生服务机构卫技人员数对比,大医院与基层医院人数和方方面差距很大,在北京大医院太强基层太弱;中美医生总数比较,美国医生总数90万家庭医生占总数的23%,中国医生总数300万但全科医生总数小于5%,如果只有5%的全科医生控制高血压是不可能的,要增加全科医生的比例,增加全科医生归培数量和转岗数量;社区、一、二、三级医院总诊疗人数的对比:三级医院不断攀升,社区也在增加,但大部分都是开药,真正诊疗没多少,全科医生应该更多去诊疗和开药,如果医药分家大医院和社区都是零差距,对于月坛社区影响非常大,门诊量在下降,复兴医院门诊量也在下降,如果真想达到分级诊疗,应该大部分病人在社区看病;

   4、医改难题,基层医疗卫生管理体制是“收支两条线”、政府购买服务和投入问题,实际上政府在社区卫生投入上财政和医保政策是没有到位的,退休的人在乎5%-10%的优惠,但在职职工是不在乎的,北京市门诊和住院费用5年前和5年后是不一样的,5年前是60%-70%住院病人费用,30%-40%是门诊费用,但是2014年整个反过来,各层级医院门诊总报销费用占67%,住院报销费用才30%多,所以门诊报销费用不控制社保是要井喷;药品管理和群中需求,北京医保政策太好,老百姓大医院随便去,社区只能选一家,所以普通感冒去大医院非常普遍,在青岛、东莞都改了,不通过社区转诊自己去大医院一律费用不报销,但是这个方式北京运行起来比较复杂,受北京老龄化非常严重,京津冀一体化、北京城区大小机关搬迁等问题;

   5、对策,政府层面和医院层面,政府侧面保基本、建机制、强基层,基层医疗机构运行机制问题太多,2015年4月国务院医改领导小组的咨询专家,在中南海开过两次会议,每次总理强调保基本、强基层最关键的是建机制,像浙江和上海家医服务突破了运行机制,他们在绩效工资总额之外签一个家庭服务给120元,有点全科医生能拿到30-40多万已经完全突破,北京也需要突破这一点;还有医疗卫生服务体系、布局的问题,分级诊疗制度,什么时候能实现问题是非常多的,有人说基层首诊不合理,应该全科首诊,在四川省人民医院,大医院建立全科门诊,如果基层首诊的话,大医院建立全科门诊病进行首诊算不算?这个问题非常多;

   6、2015年9月,《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》出台,明确了两大方面工作举措:一方面,以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。另一方面,建立健全分级诊疗保障机制。为基层高血压预防控制提供政策平台;2015年12月1日,国家卫生计生委出台《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》(国卫办医涵[2015]1026号),发布了分级诊疗细则和双向转诊的标准,高血压、糖尿病首当其冲,成为分级诊疗的试点疾病,明确“建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案”,“明确不同级别医疗机构的功能定位”、“建立团队签约服务模式”、“高血压、糖尿病分级诊疗服务流程”等内容;健康档案是今后老百姓长期跟踪的历史病历,也是科研教学基本工具,在基层医院健康档案问题非常多,如何活学活用?5+3的大学生已经下到基层,到了社区怎样去写健康档案,作为科研教学和跟踪病人的关键工具,活学活用健康档案是非常关键的,写健康档案必须实事求是,协和医院的病历是非常好的,大医院病历是一个字都不能涂改的,建议社区档案要严格指控活学活用;

   7、医疗卫生要转变观念,提升能力非常重要,卫生部已经开始提高基层卫生服务能力的工程,今年卫生部基层司举办全科医生、护士、公卫医生的能力竞赛,决赛是活动五一劳动奖章,层次非常高,在医疗层次方面,加强医疗能力主要是医疗服务能力的培训是非常重要的;

   8、高血压管理模式,一定要上下联动、疾慢分治,跟综合医院上下互动不能分割,还有家庭医生签约基层首诊要突破政策,绩效工资一定要建立机制突破总额绩效工资,额外的能多劳多得是永恒不变的真理;双向转诊高血压管理模式的核心机制发挥全科医生守门人的职能,契约式服务社保一定要支持,社保不支持不叫契约服务;分级诊疗存在的问题不可能永远停留在口号上;居民对全科医生缺乏信任,现在很多居民已经很信任全科医生,一定要有非常高层次的科班出身的全科医生诞生,就会吸引老百姓到基层看病;健康人群、高危人群、老年人群对慢性病预防认识不足,其实现在已经有很大的改善了;家庭医生真正的签约服务就是今后的发展跟国外的家庭医生一样,就是把周围居民从生到死全部管理起来,这样才是把高血压预防与控制落到实处;

小结:根据国家分级诊疗政策及提升能力的工程,社区卫生服务机构要在防控高血压方面做出贡献,特别是强基层、建机制,机制上要有突破,突破绩效工资总额,多劳多得,以杜院长为代表的一批社区卫生的专家、教授,在积极的探索推动体制机制的创新和政策服务,除了卫生计生委的配合外还有其他部门的配合

第五位演讲者 孙宁玲 单位:北大人民医院 主题:《高盐与高血压的研究》

主要内容:

   1、过多的摄入盐会使血压值升高,不管动物或是临床试验都证明这一点;从流行病学调查可以看到,随着盐水平的上升,收缩压的水平是逐渐上升的,2014年公布的PURE研究,当摄盐大于6克以后,收缩和舒张血压上升,盐的负荷增加会导致血压的增加,但血压增加的事件关系和盐的摄入的事件关系不一定完全是一回事;在临床试验中PURE研究发现当盐摄入小于3克时,心血管时间就上升了,所以盐高不好过低也不好,那么是不是全民要控盐?如果摄盐不多的患者也要控盐,是不是就会出现问题?这是临床试验时看到的现象;研究是在10万人左右,亚洲人群占42%,而在亚洲人群中仅有41.5%患有高血压,个人使用药物不足5%,实际是一般人群为主的试验,糖尿病人群是9.1%几,心血管人群使用8.3%,在这样人群中得出当食盐低于2.5-3克之下,他的事件是上升的,研究是使用日本一次点尿发来评估;

   2、问题:1、在临床试验中限盐是不是必要?2、如何评估盐的摄入?3、高盐摄入的血压管策略?

首先,限盐是可以降低事件,这些研究随访了16年,限盐组合非限盐组可以得到明显事件率下降,有效限盐是可以降低心血管事件和脑血管事件的发生;英国的报告提出,把每日的盐低到5-6克的范围,中风下降24%、冠心病事件下降18%,在英国中风和心脏病死亡每年减少35000人,在中国每日的盐降低5-6克的范围,每年中风人群死亡减少36万,在中国意义更大,对高盐患者积极限盐,低盐患者应该注意他的问题;日本60年代时属于高度发展期,血压、血脂、血糖是普遍上升,对于高血压启动了全民限盐运动,全国平均13.5克的盐摄入量降低到12.1克,北方地区从18克盐摄入降到14克,日本的中风在十几年来下降了80%。

盐应该怎么评估?有两种评估方法:一是膳食的调查法;二是尿钠测定法;

   1、膳食调查法:回顾性分析、记录性分析、称重性分析,从以上分析方法来看操作复杂、医从性差、准确性差;

   2、尿钠测定:比较麻烦,要留24小时尿钠;

   所以临床试验需要一种简便的方法来替代24小时尿钠测定的方法。能够适应基层社区应用的方法,点尿法:点尿不是一次性点尿,他是(尿钠/肌酐+身高*体重)来预测24小时尿钠,以下做了研究,钠的排泄98%通过肾脏排泄,所以通过肾脏计算24小时尿钠,基本能够反映全天尿钠,一般来说氯化钠58.5mmol/L,当尿钠排泄100mmol/L时就社区5.8克钠,相当于6克左右,当24小时尿钠超过100mmol/L,那盐的摄入就超过6克,用这样一个指标来判断摄入盐的多少。随着尿钠的增加,收缩血压增加,尿钠下降,低于2克时心血管时间在下降,所以泛泛的全民控盐,需要评估哪些人需要控盐。

   2014年美国NEngl杂志上发布了两篇文章提到食盐与心血管事件之间的关系,提到低盐状态下或到了一定状态下心血管事件的风险,这些也为长期限盐工作提出了挑战,提出一些颠覆性问题,这些问题在PURE研究下公布,在18个国家收集10万多人群的晨尿,确定24小时尿钠的摄入看他的死亡和他的心血管终点,数据显示平均每人每天钠的摄入量为4.93克,临床上低于6克,但临床事件率还是高,所以过多限盐低到6克以下并不是得到获益的状态;几个重要思考问题:1、高血压不等于高盐,敏感的人高盐才会增高;2、盐的摄入量与血压之间呈正相关的,当盐摄入过低跟事件不是正相关,有可能过低出现不良反应,过高也可能出现不良反应,所以要评估;3、难治性高血压往往有容量的问题,对于盐的摄入量了解是很重要的;所以临床上要解决这些关键的问题。

   基于PURE研究的限盐争议,我们研究希望回答一些问题:

   1、我们用点尿是否存在区域或种族差别,因为全球18个国家都用日本同一个公式,不同的国家是否适合?

   2、一次尿是不是能决定问题,是不是要多次晨尿才是准确的?

   3、高盐状态下需要进行什么样的血压管理和药物治疗?

   以上问题希望通过研究来证实的事情:

   1993年日本学者Kawasaki首先提出晨尿概念和公式,在INTERSALT和PURE研究中都用这个公式(K公式)还是存在争议的点尿公式,希望用中国人群实测的值跟他的值进行比较建立我们的公式,然后看哪个公式符合中国的24小时尿钠的排泄;为了这个问题在北京大学人民医院纳入1000多高血压病人,除利尿剂和严重疾病病人拍除外,有800多病人纳入点尿和24小时尿钠研究比较,也预测了钠和肌酐的公式,晨尿取早上第二泡(不吃饭之前的尿)连续两天,用24小时尿肌酐和一次的尿肌酐预测,通过公式计算,24小时肌酐和点尿的肌酐是一致的,证明一次尿肌酐可以代替24小尿肌酐,但点尿是要矫正年龄、身高、体重,改良后公式:0.218*PRCr*(SUN/SUCr)*系数=SMU,可以评估24小时尿钠的公式,临床适用性评估和比较:一致性、ROC曲线、准确性分别比较,日本公式的实测值高于改良后公式实测值高盐组51%,在低盐组高估了83%,中盐组高估了54%,所以日本的公式在中国是高估了低盐和高盐,我们的公式在低盐和中盐组中明显好于日本公式,而明显低估了高盐,所以这个公式需要矫正,目前只能适用于低中盐;基于这样在12克盐以上从新预测,患者大于200mmol/L尿钠盐的时候自动进入到高盐公式中,就矫正了高盐带来的问题,最后将公式进行了程序编程。

   清晨一次尿和二次尿有没有差别,我们做了ROC曲线在100mmol/L进行评估发现,第一次和第二次非常接近,所以一次点尿是可以的。

   验证方案,首先是高血压患者符合标准的,然后进行点尿和24小时验证研究,然后用RCT研究看高低盐用什么药治疗最好,另一个用观察对照性研究看有效干预和非有效干预是否更好,都基于点尿的数据和24小时尿钠评估数据,这个就是RCT研究;RCT研究是以高钠饮食病人,食盐在12克以上平均15克左右,一组使用ARB一组使用利尿剂,完全是使计双盲的,我们是看他的疗效反应不是看他的终点事件,为临床高血压治疗一旦点尿出现8克盐以上使用什么药提供一个简易的方法;另外一个研究是通过公式、实测、盐预值的计算,做了一个盐片(2、4、6、8、12克)让病去吃,去调整盐量,通过这三种方法做一个精准的血压管理,做一个常规的血压管理,精准的血压管理依据目前指南的要求高盐病人是用利尿剂、CCB,低盐病人使用ARB、ACI看病人反应,常规治疗同样如此,看四周到八周,希望通过公式评估,第一个目的看哪些人需要限盐那些人不需要限盐,第二个目的复杂化变为简单化让全民都能应用,第三通过盐片来看病人的口味,口味重调整淡一点,这是我们整体的目的,希望能在全国推动。

小结:

   1、现有的研究证明,北京高血压盐摄入平均9克,大于6克的70%,用点尿预测24小时尿钠的排泄是一种简单评估食盐量的方法

   2、日本的K公式是一种简易的公式,也被临床接受,大型实验中得到认证,但有些结论是不完全准确的,用K公式在中国进行应用,他在低盐和中盐组是高估了实测值,在高盐组中低估了实测值,不太适合中国,而中国的公式为不同盐摄入的高血压患者设计低到中盐的公式,有高盐公式,更适合中国高血压患者自己进行评估

   3、通过研究证实不同的国家地域不能用一个公式,会存在误差

   4、采用不同时间测定清晨点尿的,对尿钠排泄评估的一致性、特异和敏感性很好,一次点尿评估盐的摄入具有稳定性

   5、目前在进行上万的高血压人群进行验证,看点尿对预测24小时尿钠排泄之间的关系,希望给PURE研究提出可能性建议

   6、已有研究表明:高盐与血压和器官损害明显相关,高盐增加血压变异性和交感活性,加重了高血压的风险;鉴于目前不同盐摄入量的评估是必要的,点尿的钠/肌酐是盐摄入量的评估的一种简易方法,采用我国开发盐的评估公式,有利于决定高血压的防控策略;希望得到验证之后能够得到广泛应用,在北京地区试着用起来


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